En estos momentos la mayoría de la infecciones respiratorias en pacientes pediátricos sobre todo lactantes y preescolares, se deben al virus respiratorio sincitial (VRS) y apenas hay casos de gripe. El VRS ha provocado en algunas provincias españolas el colapso de algunos hospitales. Se espera que en el plazo de 2-3 semanas comiencen a aparecer los primeros casos de gripe y a partir de ahí la progresión de la enfermedad se hará de forma geométrica.
La gripe es una enfermedad infecciosa que afecta a personas de todas las edades y entre la población pediátrica provoca mucha morbilidad. Está provocada por un ortomixovirus y hay tres tipos: el virus A provoca epidemias e incluso pandemias, el virus B provoca casos esporádicos o pequeñas epidemias y el virus C tiene poca importancia epidemiológica. Aparece durante el invierno, en España habitualmente entre los meses de enero a febrero-marzo. Es muy contagiosa pero no solo a través de la vía oral sino que la trasmisión de la enfermedad por las manos es muy importante.
La gripe provoca síntomas muy inespecíficos: fiebre más o menos alta, malestar, síntomas respiratorios y leve o moderada afectación del estado general. Pero a veces la presentación clínica es algo diferente y se manifiesta como una laringitis o una bronquiolitis o como un cuadro digestivo más o menos florido. La complicaciones en pacientes pediátricos son poco frecuentes por lo que no suele ser necesario el ingreso hospitalario. Únicamente aquellos pacientes con alguna enfermedad crónica pueden requerir cuidados especiales.
El diagnóstico de la gripe debe ser clínico. Se pueden utilizar test rápidos, aunque una vez iniciada la epidemia anual NO suele ser preciso solicitarlos. Son en general poco sensibles aunque muy específicos y por eso se debería reservar su uso para casos muy concretos (por ejemplo para pacientes graves o en caso de asociar una neumonía). Si nos encontramos en temporada gripal, un cuadro clínico compatible es suficiente para el diagnóstico y no suele ser necesario recurrir a estos test rápidos. Las redes centinela nos mantienen permanentemente informados
El tratamiento de la gripe es sintomático y es muy poco frecuente que haya que recurrir a los antivirales. En la mayoría de los casos la enfermedad dura entre 5 y 7 días.
Actualmente las indicaciones oficiales para vacunar a niños de gripe se limitan a pacientes con enfermedades crónicas, pero es probable que esto cambie en un futuro cercano y se pueda vacunar a toda la población pediátrica con lo que disminuirían los casos no solo en dicha población sino también en los adultos que conviven con ellos. Mientras esto ocurre trataremos de evitar la extensión de la epidemia a través de la imprescindible higiene de manos y en caso de que aparezca la enfermedad utilizando alguno de los analgésicos/antitérmicos habituales (paracetamol o ibuprofeno).
Hay que evitar el uso inadecuado de antibióticos, como comente en otra entrada. Si deseas ampliar información pulsa aquí.
La lactancia materna es la forma natural de alimentar a los recién nacidos y a los lactantes y sus beneficios están plenamente demostrados. Las tasas de lactancia materna fueron disminuyendo en las 3-4 últimas décadas del siglo XX con el auge de la lactancia artificial y muchos profesionales sanitarios que trabajaban con madres y lactantes no recibieron nunca formación adecuada en lactancia materna. Es desde hace una década aproximadamente que se están recuperando lentamente las cifras de lactantes que son amamantados. Sin embargo la formación en lactancia materna sigue siendo escasa y para los estudiantes de medicina y enfermería aunque ha mejorado, todavía es insuficiente. Para los licenciados la formación tampoco es la más adecuada.
En la actualidad y desde hace más de dos décadas, la Iniciativa para la Humanización al Nacimiento y la Lactancia (IHAN), un proyecto de la OMS y UNICEF, es el referente de como se debe trabajar en el fomento y apoyo a la lactancia materna. Los hospitales y Centros de Salud que quieren mejorar sus rutinas en este ámbito pueden incorporarse al proyecto que ofrece la IHAN a través de una serie de pasos perfectamente estructurados. El desarrollo de todo el proyecto está estructurado en fases. Dentro de las actividades fundamentales a desarrollar está la formación en lactancia materna para todo el personal que se relaciona con la madres y con los recién nacidos y lactantes. Hay muchos profesionales que tienen experiencia en los cuidados de los recién nacidos y lactantes, pero experiencia no es sinónimo de hacer las cosas de una manera adecuada. Es preciso formarse correctamente en el inicio y mantenimiento de la lactancia materna.
La IHAN tiene un programa formativo muy variado, tanto para centros sanitarios que se incorporan al camino hacia la IHAN, como para aquellos otros que simplemente quieren mejorar. Es de destacar el curso anual que organiza en Teruel desde hace años para residentes de Pediatría y de matrona (EIR) .
Resumiendo podemos decir que aunque cada día más profesionales se interesan por mejorar sus conocimientos en lactancia materna, es necesario que se realice más formación. Las Consejerías de Sanidad de cada Comunidad Autónoma y las Direcciones de Salud Pública deberían realizar programas de apoyo para ello.
La parada cardio respiratoria (PCR) en Pediatría es un acontecimiento muy poco frecuente. Muchos profesionales no se encontrarán nunca ante esta situación y lo mismo puede pasar con la población general. Pero aunque sea tan rara, es preciso saber que hacer ante esta dramática situación porque en muchas ocasiones unas simples maniobras pueden salvar la vida de los niños. En muchos países del centro y norte de Europa se enseña RCP a la población general y lógicamente también todos los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) se licencian con unos conocimientos adecuados en RCP. En España la situación es bastante peor. La formación pregrado en RCP pediátrica es escasa y muy poca población general está familiarizada con las maniobras de RCP.
Las causas de una PCR son diferentes en niños que en adultos. Mientras que en los adultos la causa más frecuentes es patología cardíaca (por ejemplo tras un infarto de miocardio), en niños sanos los accidentes son la causa más frecuente de PCR, sin olvidar la obstrucción de la vía respiratoria por un cuerpo extraño (trozo de alimento o juguete). En niños enfermos se puede producir una PCR secundaria muchas veces a un compromiso respiratorio.
El ERC (Grupo Europeo de Reanimación Cardiopulmonar) actualiza cada 5 años las recomendaciones sobre las maniobras de RCP. En el año 2005 se produjeron muchos cambios, que en conjunto trataban de hacer parecidas las maniobras de RCP en niños y adultos. En las sucesivas revisiones (2010 y 2015) los cambios producidos han sido escasos.
El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal (GERCPPYN) surge en 1992 con la idea de fomentar la enseñanza de la RCP pediátrica no solo entre los profesionales sanitarios sino también en la población general. Su progresión ha sido enorme, formando a muchos profesionales como instructores de RCP que a su vez imparten cursos de RCP básica, intermedia o avanzada entre profesionales y también en la población general. Un aspecto que se trata de fomentar en los últimos años es la formación en RCP básica de escolares. Sirva de ejemplo este video en el que el actual Presidente del GERCPPYN, Ignacio Manrique, participa en una actividad con escolares
Contestando a la pregunta inicial, yo diría que TODOS (sanitarios y no sanitarios) deberíamos aprender a realizar una RCP básica pediátrica y las maniobras de desobstrucción de la vía respiratoria. Además los profesionales más directamente relacionados con las urgencias deberían saber realizar al menos una RCP básica instrumentalizada, es decir además de la RCP básica deberían saber ventilar con bolsa y mascarilla y deberían poder manejar un desfibrilador automático. Podemos salvar la vida de alguno de nuestros pacientes pediátricos.
Las infecciones son muy prevalentes durante los primeros años de vida. Sobre todo entre los 12 meses y los 3-4 años de edad, los niños presentan varias infecciones al año (habitualmente respiratorias y gastrointestinales) y la gran mayoría de estas infecciones son producidas por virus. La fiebre no se trata con antibióticos y los procesos víricos suelen ser muy febriles en los niños. Pero desgraciadamente muchas de estas infecciones son tratadas de forma innecesaria y precipitada con antibióticos y con frecuencia de amplio espectro. El tratamiento antibiótico de un proceso vírico no solo no produce beneficios sino que a veces implica reacciones adversas. El procedimiento más eficaz para controlar las resistencias a los antibióticos es el uso responsable de los mismos.
Los pediatras disponemos (entre otras muchas) de la Guia ABE, muy válida para la selección inmediata del tratamiento antibacteriano empírico cuando se necesita.
Se puede definir el uso racional de antibióticos como "La utilización juiciosa y ajustada a criterios clínicos aceptados y respaldados científicamente". Ello es así para evitar un abuso de los antibióticos.Cuando los médicos explicamos a los padres de nuestros pacientes sobre la necesidad o no de un tratamiento antibiótico, la prescripción disminuye.
El 18 de noviembre de cada año se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de Antibióticos, una iniciativa en la que colabora el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Entre otras cosas se nos recuerdan aspectos muy importantes:
Cuando debo tomar antibióticos
Los antibióticos no son eficaces ante la gripe ni los catarros
Como hay que tomar los antibióticos
Todos somos responsables de conseguir que los antibióticos sigan siendo eficaces
Los pediatras tenemos la responsabilidad de cuidar de la salud de nuestros pacientes y prescribir antibióticos solo cuando sea necesario. De gran utilidad y como resumen de lo comentado es el Decálogo del buen uso de los Antibióticos, elaborado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)
Es muy habitual encontrarse con un niño (sobre todo lactante o preescolar) que come mal o que a menudo no quiere comer. Y eso a pesar de que la alimentación es una necesidad básica de los humanos. En la mayoría de los casos no quiere comer lo que sus padres o cuidadores pretenden que coma y que habitualmente es más de lo necesario. No olvidemos que la epidemia actual es la obesidad. Y estos niños malcomedores casi siempre están sanos, no tienen ninguna enfermedad. Simplemente no han aprendido a comer.
Ocurre esto desde la época del biberón en niños cuyos padres eligieron lactancia artificial. Los padres preparan una cantidad y suelen esperar que el niño tome todo. Esta es una de las muchas diferencias ente la lactancia artificial y la lactancia materna: el niño que mama come lo que quiere y cuando quiere.
Esta excesiva preocupación por comer y consiguientemente por engordar que tienen los padres y las madres, suele estar alimentada (y nunca mejor dicho) muchas veces por el personal sanitario que trata con las familias. Si durante el periodo de lactancia (materna o artificial) no damos buenos consejos y no valoramos adecuadamente lo que el niño come y si en el momento de introducir la alimentación complementaria no lo hacemos de forma adecuada y nos dedicamos a presionarles con ella, conseguiremos que los niños no aprendan a comer. Y a consecuencia de ello aparecerán muchos problemas que repercutirán en el desarrollo del niño. La lactancia materna debe ser a demanda, lo que el niño quiera y cuando quiera. Pero la lactancia artificial también debe ser a demanda y no con unas cantidades rígidas que no respeten el apetito del niño. NO hay que obligar a comer a un niño, ni cuando está sano y menos cuando está enfermo.
La Comisión Europea de Salud Pública junto con la OMS y otros organismos establecieron hace más de 10 años las "Normas de alimentación de los lactantes y niños pequeños", donde junto con el establecimiento de que la lactancia materna debe ser la norma, se establece como se debe introducir la alimentación complementaria. Todo ello es importante para conseguir que la población infantil coma adecuadamente y esté sana.
Por último citar el reciente informe de la OCDE en el que se alaba la magnífica esperanza de vida que existe en España (83 años) solo superada por Japón. Sin embargo el citado informe advierte del aumento progresivo en España de las tasas de sobrepeso y obesidad infantil. Solo con un buen aprendizaje del hábito de comer se podrían disminuir las citadas tasas. Y esa es una tarea de los padres y también de los sanitarios.
El pinzamiento del cordón umbilical ha sido y es motivo de controversia desde hace mucho tiempo. El debate acerca del momento óptimo para hacerlo lleva más de 200 años. Esto se comentaba por entonces:
Otra cosa muy perjudicial para el niño es pinzar y cortar el cordón del ombligo demasiado pronto, que se debe dejar siempre sin tocar hasta que el niño no sólo haya respirado varias veces sino hasta que su latido haya cesado por completo. De otra forma, el bebé es mucho más débil de lo que debería de ser, puesto que en la placenta se queda una cantidad de sangre restante que debía haber entrado en su cuerpo.
Erasmus Darwin (abuelo de Charles Darwin), Zoonimia (1801)
A comienzos del siglo XX y sin claras pruebas de porqué hacerlo, se comenzó a realizar de forma inmediata y en el momento actual se sigue realizando habitualmente de la misma forma. Los motivos para hacerlo así son variados: preocupación por la poliglobulia e hiperbilirrubinemia, presencia en el paritorio del pediatra que quiere atender al recién nacido enseguida en la cuna de reanimación, deseo de obtener un pH de sangre de cordón, para realizar el contacto piel con piel de forma "más cómoda" y para realizar la tercera fase del parto que clasicamente recomendaba el pinzamiento precoz.
Desde un punto de vista práctico se considera pinzamiento precoz el realizado en el primer minuto tras el parto y pinzamiento tardío el realizado después de un minuto o cuando el cordón deja de latir. Tras el parto sigue habiendo flujo desde la placenta hacia el recién nacido, sobre todo en el primer minuto. Una demora de 2-3 minutos en el pinzamiento permite que 30-40 ml/Kg de sangre pasen desde la placenta al recién nacido y eso supone unos 70-80 mg de Fe que equivalen a las necesidades de 3-4 meses. Para la madre el pinzamiento tardio del cordón no tiene repercusiones negativas en el puerperio.
La OMS recomienda realizar el pinzamiento de forma tardía (entre 1-3 minutos) siempre que el recién nacido no necesite asistencia inmediata. Una revisión Cochrane del año 2013 establece que "parece adecuado retrasar el pinzamiento del cordón de recién nacidos sanos porque aumenta sus reservas de hierro, a pesar de que pueda producir en algunos casos ictericia". En cualquier caso de podría esperar a que deje de latir, lo cual tarda entre 10-30 minutos. El pinzamiento tardío no solo proporciona Fe al recién nacido para prevenir ferropenia durante la época de lactante sino que proporciona sangre oxigenada para el periodo de transición del inicio de la vida. No hay actualmente pruebas suficientes para considerar que un pinzamiento tardío del cordón origine poliglobulia sintomática.
Por último comentar que en las recientes Recomendaciones de Reanimación Cardiopulomonar Neonatal del ERC publicada este mes de octubre de 2015 señalan que "Para recién nacidos sin compromiso se recomienda una demora en el pinzamiento del cordón de al menos un minuto desde la expulsión completa del lactante, tanto en recién nacidos a término como pretérmino. Aun así no hay evidencia suficiente para recomendar un tiempo determinado para el pinzamiento del cordón en recién nacidos que requieran reanimación en el paritorio".
Sería importante para el beneficio de los recién nacidos que estas recomendaciones se pusieran en práctica.
La fiebre es un signo muy frecuente en pediatría. Durante el otoño e invierno habitualmente los procesos febriles son la causa más frecuente por la que los pacientes pediátricos, sobre todo los menores de 3-4 años, acuden al pediatra de Atención Primaria o a los Servicios de Urgencias . Muchos niños en edad preescolar tienen varios episodios febriles al año, la mayoría de origen respiratorio o digestivo. Suelen ser procesos benignos producidos por infecciones víricas y no precisan más tratamiento que el sintomático (tratar el malestar que suele originar la fiebre).
La fiebre no es una enfermedad sino un mecanismo de defensa del organismo para combatir las infecciones. Su aparición indica que el niño está luchando contra la infección y sus defensas están actuando correctamente. No es importante que el niño tenga fiebre sino cual es la causa de la fiebre. La fiebre por si misma no origina nada más que malestar en algunos casos. Está muy difundida entre la población, sanitaria y no sanitaria, el concepto de fiebrefobia, algo que se debería evitar porque son mayores los beneficios que los perjuicios de tener fiebre y los antitérmicos no son inocuos. La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) elaboró un decálogo de la fiebre donde explica con gran precisión todo esto. Además de esta, existe información para padres muy bien elaborada por la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Las familias se fijan en lo que hacemos los sanitarios y si nos obsesionamos con bajar la fiebre como sea, las familias harán lo mismo con sus hijos.
Los fármacos antitérmicos habituales son paracetamol e ibuprofeno. Las recomendaciones más precisas indican utilizarlos de forma aislada y no combinarlos ya que no existen pruebas suficientes que avalen su uso combinado. La combinación o alternancia de antitérmicos no mejora habitualmente el estado del niño y aumenta los efectos adversos de esos fármacos. Realmente conociendo la causa de la fiebre no importa tanto la temperatura que tenga el niño y lo que debemos tratar son síntomas y no mediciones aisladas de temperatura. Hay niños que apenas tienen fiebre pero el proceso febril les origina mucho malestar y debemos tratarlo. Por el contrario otros niños con fiebre alta están casi asintomáticos y bajar por bajar esa temperatura no es adecuado. Si deseas conocer más información acerca de la fiebre en niños lee el decálogo de la AEPap
La Bronquiolitis aguda es una entidad bien conocida por los pediatras. Cada año y entrado el otoño nos encontramos con ella tanto en Atención Primaria como en urgencias o en las plantas de hospitalización. Pero de la misma manera que es una vieja conocida para los pediatras, no nos ponemos de acuerdo ni en como diagnosticarla ni en como tratarla. La definición más aceptada, la de McConnochie, no se aplica con frecuencia y nos encontramos con niños que presentan bronquiolitis en más de una ocasión e incluso "bronquiolitis de repetición". Y con relación al tratamiento nos cuesta mucho aceptar lo que las Guías y Protocolos actuales recomiendan y NO recomiendan. Por esto y porque comienza ahora su temporada debemos revisar muy bien este tema y saber que tenemos recientes "Guías de práctica clínica" con recomendaciones muy precisas, recomendaciones de la Conferencia de Consenso de la Bronquiolitis Aguda en España (2010) que deberían evitar que disminuya notablemente la gran variabilidad en el manejo de esta patología. Además disponemos de información concisa para padres como la que nos proporciona la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). Por último citar la magnífica revisión NICE de mayo de este año sobre bronquiolitis. Nos recuerda qué pacientes se pueden tratar de forma ambulatoria y cuales deben ser ingresados y sobre todo nos recuerda qué NO deberíamos utilizar habitualmente en el manejo de las bronquiolitis:
* Antibióticos
* Suero salino hipertónico
* Adrenalina nebulizada
* Salbutamol
* Montelukast
* Corticoides.
Mantener una buena hidratación y oxigenación son las bases del tratamiento de soporte de las bronquiolitis.
Se celebró durante la semana pasada en Europa la Semana Mundial de la Lactancia Materna 2015. El lema este año ha sido "Amamantar y trabajar" y algunos de sus objetivos han sido: Unir esfuerzos para conseguir que las madres puedan compatibilizar trabajo y lactancia, desarrollar acciones para que las madres no suspendan la lactancia al incorporarse de nuevo a sus trabajos e informar sobre los Derechos de Maternidad y concienciar a los legisladores para que los mejoren.
En Cantabria la Asociación de Apoyo a la Lactancia Materna "La Buena Leche" ha desarrollado un intenso programa de actividades entre los que destacaba la inauguración de la nueva sede en Castro Urdiales y para finalizar una charla coloquio en la que tuve el gusto de participar con un gran número de madres y padres. Durante más de 2 horas estuvimos comentando numerosos aspectos acerca de las rutinas hospitalarias, dificultades que nos encontramos al inicio y durante la lactancia materna, como buscar soluciones y como no, la importancia que tienen los grupos de apoyo a la lactancia para que esta funcione. Los grupos de apoyo a la lactancia forman parte del Decálogo para ser hospital IHAN . Ha sido una magnífica experiencia participar en esta actividad y seguro que en no mucho tiempo se podrá repetir.
Durante los próximos días 15, 16 y 17 de Octubre se celebrará en Avilés la XXXVIII Reunión anual del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC). Este gran equipo está formado por un Grupo Coordinador con sede en el Instituto de Salud Carlos III y un Grupo Periférico que está en los hospitales primarios y secundarios repartidos por toda España. Mi centro de trabajo, el Hospital de Laredo, colabora en el Estudio desde el año 2000 y puedo decir que es un orgullo pertenecer a un equipo de personas con una alta calidad científica y humana. El ECEMC investiga las causas por las que se producen los defectos y malformaciones congénitas que aparecen en algunos recién nacidos.
Para conocer un poco lo que es el ECEMC, basta con ver el siguiente vídeo elaborado hace unos años por Javier González de Dios.
