¿Existen realmente los cólicos del lactante?

El denominado "cólico del lactante" es un síndrome conductual de etiología desconocida, que afecta a lactantes sanos en los primeros tres o cuatro meses de vida. Se caracteriza por llanto inconsolable e irritabilidad y es vivido por los padres con gran angustia y desolación. También en cierta medida por los profesionales sanitarios. No se sabe cual es su frecuencia real ya que según dicen los trabajos publicados afecta a "un 5-50% de los lactantes".

Wessel lo definió hace muchos años con la regla de los "tres": episodios de llanto que aparecen antes del tercer mes, que duran más de tres horas al día, más de tres días a la semana y que persisten más de tres semanas.

Se ha relacionado este síndrome con problemas digestivos (por eso se llama cólico) por ejemplo intolerancia a las proteínas de leche de vaca o a la lactosa, inmadurez intestinal y con determinadas técnicas de alimentación. Por eso para tratarlo se han utilizado fórmulas de soja o hidrolizados protéicos en niños alimentados con lactancia artificial o dietas exentas de proteínas vacunas para las madres que daban el pecho. Algunas recomendaciones hablan de utilizar homeopatía, por supuesto sin ninguna prueba científica que avale su uso (como ocurre habitualmente con la homeopatía).

 

Otros factores que se han relacionado con el "cólico del lactante" son el tabaquismo materno o factores sicosociales. 

 

Pero ¿existe realmente el "cólico del lactante" o más bien se trata de un cajón de sastre donde se incluyen síntomas que suelen tener los lactantes durante las primeras semanas de vida?.

 

Yo creo que debería desterrarse esta denominación ya que lo único que hace es confundir a las familias y a los profesionales sanitarios. 

 

En lugar de ello habría que diferenciar por una parte los lactantes que tienen problemas digestivos (por otra parte muy frecuentes) como regurgitaciones o vómitos y que suelen asociar con frecuencia llanto y malestar, incluso a veces rechazo ocasional de las tomas. Estos problemas digestivos son entre otros el reflujo gastroesofágico, la enfermedad por reflujo y la alergia/intolerancia a las proteínas de leche de vaca. 

 

Por otra parte estarían el resto de lactantes que lloran muchas horas al día a veces con ritmos de llanto bien definidos, que no asocian problemas digestivos claros y cuya sintomatología podría explicarse por la "teoría del cuarto trimestre" del pediatra americano Harvey Karp explicada en su libro "The happiest baby on the block". Según esta teoría los humanos nacen unos tres meses antes de tiempo para poder tener un parto seguro, pero nacen inmaduros y solo con capacidades básicas de supervivencia (respiración, succión y deglución). Estos lactantes inmaduros muchas veces lloran mucho y duermen mal, sobre todo si sus padres no dan respuesta a esta inmadurez de forma adecuada. Todo lo que sea dar respuesta al bebé mejora estos síntomas, pero no hacerlo (no cogerle en brazos o no darles alimentación a demanda) lo empeora. 

 

Los lactantes pequeños tienen de forma innata un reflejo calmante que se activa a través de lo que Karp denomina las 5 S (por las siglas en inglés): swaddling (envolver), side o stomach position (postura de lado o frente a barriga), shushing (ruido para acallar: shshshshsh...), swinging (mecer) y sucking (succionar). Es decir, que podemos calmar a estos lactantes si les envolvemos, si les colocamos de lado, con el ruído para acallarles, si les mecemos o si les permitimos succionar.

 

En el vídeo siguiente se puede visualizar como se puede activar el reflejo calmante

 

¿Debemos utilizar antitusígenos en Pediatría?

Uno de los síntomas habituales en pacientes pediátricos durante los meses de otoño e invierno es la tos. Las infecciones respiratorias agudas, sobre todo en lactantes y niños en edad preescolar, suelen cursar con tos. 

El fármaco más utilizado para el tratamiento de la tos en pacientes pediátricos es el dextrometorfano; también se suelen utilizar antihistamínicos como la cloperastina y en ocasiones codeína, aunque en algunos países está prohibida en pacientes pediátricos. En España la codeína tiene limitaciones de uso desde 2015: está contraindicada en menores de 12 años y no indicada en pacientes de 12 a 18 años que presenten disfunción respiratoria. 

 

En un estudio realizado en el País Vasco y que puede ser reflejo de lo que sucede en Atención Primaria, se concluye que más de un 30% de los pediatras utilizan antitusígenos a menudo.

 

Lo primero que debemos considerar ante un tratamiento es la necesidad del mismo. La tos es un mecanismo de defensa del tracto respiratorio y por eso suprimirla no parece al menos inicialmente buena idea. Además los fármacos citados anteriormente para tratarla no están exentos de efectos secundarios. Así el dextrometorfano actúa sobre el sistema nervioso central y a dosis altas tiene un efecto disociativo similar al de la ketamina. Por ello en algunos paises está prohibido su uso en menores de 18 años. La cloperastina es un antihistamínico con efectos colaterales antitusígenos, pero apenas hay trabajos que avalen su uso en pediatría. Algo parecido pasa con la codeína, que inhibe la tos por sus efectos a nivel del sistema nervioso central, pero que asocia posibles efectos secundarios que pueden llegar a ser fatales en algunas circunstancias. Una magnífica revisión del uso de antitusígenos la tienes aquí. 

 

Por eso si los fármacos antitusígenos apenas son útiles, si la mejoría que presentan los pacientes con ellos se debe fundamentalmente a un efecto placebo y estos fármacos no están exentos de efectos secundarios, no deberían usarse habitualmente y sobre todo en menores de 6 años. Para ello la Asociación de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) elaboró hace unos años el "Decálogo de la tos" en el que recuerda que la tos es un mecanismo de defensa ante las infecciones respiratorias y que los fármacos antitusígenos pueden empeorar muchas enfermedades que cursan con tos. Por ello no se deben utilizar habitualmente y están contraindicados si el niño presenta (como ocurre muchas veces) dificultad respiratoria o al menos si su respiración no es normal.

 

Como en otras circunstancias en Pediatría, muchas veces es mejor no prescribir nada. Una adecuada explicación a los padres y alertar sobre como poder detectar un empeoramiento del cuadro clínico es lo más adecuado. 

Día Mundial de los Defectos Congénitos

El próximo 3 de marzo se celebra el Día Mundial de los Defectos Congénitos. Aproximadamente 3-4 % de los recién nacidos presentan un defecto al nacer, pero otros se manifiestan a lo largo de la vida. Se trata de alteraciones producidas en el embrión o en el feto que aparecen durante el embarazo, tras el nacimiento o a lo largo de la vida. Están originados por causas genéticas o ambientales, algunas de las cuales son conocidas. La mayoría de estos defectos congénitos no se pueden tratar y por lo tanto no se curan. Pero muchos defectos se pueden prevenir y así por ejemplo la administración de ácido fólico desde el periodo preconcepcional previene los defectos del tubo neural. Puedes ampliar tus conocimientos en la web de la fundación 1000 sobre defectos congénitos.

En el mundo hay muchas organizaciones que trabajan para la investigación acerca de los defectos congénitos:

- CDC - U.S. Centers for Disease Control and Preventión
- ECLAMC - Estudio Colaborativo LatinoAmericano de Malformaciones Congénitas
- EDRIC - European Dysmelia Reference Information Centre
- EUROCAT - European Surveillance of Congenital Anomalies
- IF SBH - International Federation for Spina Bifida and Hidrocepahlus
- ICBDSR - International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research
- March of Dimes
- Neonatal Alliance - Latin America and Caribbean Newborn Health Alliance
- NBDPN - National Birth Defects Prevention Network
- PAHO - Pan American Health Organization
- PMNHC - The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health
- WHO Regional Office for South-East Asia
          

En España existe la Asociación Española para el Registro y Estudio de las Malformaciones Congénitas (ASEREMAC) que trabaja activamente hace 40 años para investigar sobre los defectos congénitos a través del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC) y que también participa activamente para celebrar este acontecimiento. Dirigido por la Dra. Maria Luisa Martínez Frías y Coordinado por la Dra. Eva Bermejo Sánchez como representantes del Grupo Coordinador, tiene una gran red de médicos por toda España que forman el Grupo Periférico.

El ECEMC tiene muchos problemas económicos desde hace muchos años y en la actualidad su situación es crítica por el escaso apoyo económico de la mayoría de las Comunidades Autónomas. Algunas de sus actividades como el SITE (Servicio de Información Telefónica para la Embarazada) y el SITTE (Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español), este para profesionales de la salud, han debido suspenderse en muchas provincias españolas. Eso supone que muchas mujeres y muchos profesionales no tienen acceso a una información precisa que suele ser imprescindible.

Si deseas más información sobre el Día Mundial de los Defectos Congénitos puedes hacerlo en la web del International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR), cuya Presidenta actual es la Dra. Eva Bermejo Sánchez.