Recogida de muestra de orina en pacientes pediátricos

Desde hace mucho tiempo la recogida de orina en los pacientes pediátricos para el diagnóstico de infección urinaria es motivo de controversia. En primer lugar porque no parece conveniente recoger orina en pacientes asintomáticos o con una sintomatología que no oriente hacia una infección de orina. En segundo lugar es fundamental recoger una muestra de orina en condiciones adecuadas para que la orina no se contamine y tengamos un falso positivo.

Entonces ¿como debería recogerse orina en niños bien para hacer una tira de orina, un sedimento o un urocultivo?

* En los niños que controlan la orina no hay dudas de como hacerlo: se recoge orina de la mitad del chorro miccional.

* En los niños que no controlan la micción y se requiere diagnóstico o tratamiento inmediato, se recomienda una técnica de recogida del urocultivo que minimice el riesgo de contaminación (sondaje uretral o punción vesical). La elección dependerá de los medios disponibles y del adiestramiento.

* En los niños que no controlan la micción pero no se requiere diagnóstico o tratamiento inmediato se pueden emplear inicialmente técnicas diagnósticas no cruentas pero bien realizadas (bolsa perineal o recogida de orina al acecho) para hacer la tira de orina o el sedimento. Si esta prueba está alterada, el urocultivo se recogerá de forma adecuada (sondaje uretral o punción vesical). A estas edades y bajo estas premisas la recogida de orina al acecho bajo adecuadas condiciones de asepsia está aceptada. La técnica depende del nivel de adiestramiento, medio y situación clínica del paciente. 

Puedes consultar la magnífica revisión realizada por la AEPap en su sección algoritmos.

Por último señalar que un paciente de especial cuidado para la recogida de la orina es el recién nacido y sobre todo si queremos recoger un urocultivo. El sondaje uretral a esta edad no está recomendado y la punción vesical se debe hacer con control ecográfico. Por eso la recogida de orina "al vuelo" a esta edad es tan importante. En el siguiente vídeo puedes ver la técnica

¿Existen realmente los cólicos del lactante?

El denominado "cólico del lactante" es un síndrome conductual de etiología desconocida, que afecta a lactantes sanos en los primeros tres o cuatro meses de vida. Se caracteriza por llanto inconsolable e irritabilidad y es vivido por los padres con gran angustia y desolación. También en cierta medida por los profesionales sanitarios. No se sabe cual es su frecuencia real ya que según dicen los trabajos publicados afecta a "un 5-50% de los lactantes".

Wessel lo definió hace muchos años con la regla de los "tres": episodios de llanto que aparecen antes del tercer mes, que duran más de tres horas al día, más de tres días a la semana y que persisten más de tres semanas.

Se ha relacionado este síndrome con problemas digestivos (por eso se llama cólico) por ejemplo intolerancia a las proteínas de leche de vaca o a la lactosa, inmadurez intestinal y con determinadas técnicas de alimentación. Por eso para tratarlo se han utilizado fórmulas de soja o hidrolizados protéicos en niños alimentados con lactancia artificial o dietas exentas de proteínas vacunas para las madres que daban el pecho. Algunas recomendaciones hablan de utilizar homeopatía, por supuesto sin ninguna prueba científica que avale su uso (como ocurre habitualmente con la homeopatía).

 

Otros factores que se han relacionado con el "cólico del lactante" son el tabaquismo materno o factores sicosociales. 

 

Pero ¿existe realmente el "cólico del lactante" o más bien se trata de un cajón de sastre donde se incluyen síntomas que suelen tener los lactantes durante las primeras semanas de vida?.

 

Yo creo que debería desterrarse esta denominación ya que lo único que hace es confundir a las familias y a los profesionales sanitarios. 

 

En lugar de ello habría que diferenciar por una parte los lactantes que tienen problemas digestivos (por otra parte muy frecuentes) como regurgitaciones o vómitos y que suelen asociar con frecuencia llanto y malestar, incluso a veces rechazo ocasional de las tomas. Estos problemas digestivos son entre otros el reflujo gastroesofágico, la enfermedad por reflujo y la alergia/intolerancia a las proteínas de leche de vaca. 

 

Por otra parte estarían el resto de lactantes que lloran muchas horas al día a veces con ritmos de llanto bien definidos, que no asocian problemas digestivos claros y cuya sintomatología podría explicarse por la "teoría del cuarto trimestre" del pediatra americano Harvey Karp explicada en su libro "The happiest baby on the block". Según esta teoría los humanos nacen unos tres meses antes de tiempo para poder tener un parto seguro, pero nacen inmaduros y solo con capacidades básicas de supervivencia (respiración, succión y deglución). Estos lactantes inmaduros muchas veces lloran mucho y duermen mal, sobre todo si sus padres no dan respuesta a esta inmadurez de forma adecuada. Todo lo que sea dar respuesta al bebé mejora estos síntomas, pero no hacerlo (no cogerle en brazos o no darles alimentación a demanda) lo empeora. 

 

Los lactantes pequeños tienen de forma innata un reflejo calmante que se activa a través de lo que Karp denomina las 5 S (por las siglas en inglés): swaddling (envolver), side o stomach position (postura de lado o frente a barriga), shushing (ruido para acallar: shshshshsh...), swinging (mecer) y sucking (succionar). Es decir, que podemos calmar a estos lactantes si les envolvemos, si les colocamos de lado, con el ruído para acallarles, si les mecemos o si les permitimos succionar.

 

En el vídeo siguiente se puede visualizar como se puede activar el reflejo calmante

 

Bronquiolitis 2015: comienza la temporada

La Bronquiolitis aguda es una entidad bien conocida por los pediatras. Cada año y entrado el otoño nos encontramos con ella tanto en Atención Primaria como en urgencias o en las plantas de hospitalización. Pero de la misma manera que es una vieja conocida para los pediatras, no nos ponemos de acuerdo ni en como diagnosticarla ni en como tratarla. La definición más aceptada, la de McConnochie, no se aplica con frecuencia y nos encontramos con niños que presentan bronquiolitis en más de una ocasión e incluso "bronquiolitis de repetición". Y con relación al tratamiento nos cuesta mucho aceptar lo que las Guías y Protocolos actuales recomiendan y NO recomiendan. Por esto y porque comienza ahora su temporada debemos revisar muy bien este tema y saber que tenemos recientes "Guías de práctica clínica" con recomendaciones muy precisas, recomendaciones de la Conferencia de Consenso de la Bronquiolitis Aguda en España (2010) que deberían evitar que disminuya notablemente la gran variabilidad en el manejo de esta patología. Además disponemos de información concisa para padres como la que nos proporciona la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). Por último citar la magnífica revisión NICE de mayo de este año sobre bronquiolitis.  Nos recuerda qué pacientes se pueden tratar de forma ambulatoria y cuales deben ser ingresados y sobre todo nos recuerda qué NO deberíamos utilizar habitualmente en el manejo de las bronquiolitis: 

* Antibióticos

* Suero salino hipertónico

* Adrenalina nebulizada

* Salbutamol

* Montelukast

* Corticoides.

Mantener una buena hidratación y oxigenación son las bases del tratamiento de soporte de las bronquiolitis.