¿Existen realmente los cólicos del lactante?

El denominado "cólico del lactante" es un síndrome conductual de etiología desconocida, que afecta a lactantes sanos en los primeros tres o cuatro meses de vida. Se caracteriza por llanto inconsolable e irritabilidad y es vivido por los padres con gran angustia y desolación. También en cierta medida por los profesionales sanitarios. No se sabe cual es su frecuencia real ya que según dicen los trabajos publicados afecta a "un 5-50% de los lactantes".

Wessel lo definió hace muchos años con la regla de los "tres": episodios de llanto que aparecen antes del tercer mes, que duran más de tres horas al día, más de tres días a la semana y que persisten más de tres semanas.

Se ha relacionado este síndrome con problemas digestivos (por eso se llama cólico) por ejemplo intolerancia a las proteínas de leche de vaca o a la lactosa, inmadurez intestinal y con determinadas técnicas de alimentación. Por eso para tratarlo se han utilizado fórmulas de soja o hidrolizados protéicos en niños alimentados con lactancia artificial o dietas exentas de proteínas vacunas para las madres que daban el pecho. Algunas recomendaciones hablan de utilizar homeopatía, por supuesto sin ninguna prueba científica que avale su uso (como ocurre habitualmente con la homeopatía).

 

Otros factores que se han relacionado con el "cólico del lactante" son el tabaquismo materno o factores sicosociales. 

 

Pero ¿existe realmente el "cólico del lactante" o más bien se trata de un cajón de sastre donde se incluyen síntomas que suelen tener los lactantes durante las primeras semanas de vida?.

 

Yo creo que debería desterrarse esta denominación ya que lo único que hace es confundir a las familias y a los profesionales sanitarios. 

 

En lugar de ello habría que diferenciar por una parte los lactantes que tienen problemas digestivos (por otra parte muy frecuentes) como regurgitaciones o vómitos y que suelen asociar con frecuencia llanto y malestar, incluso a veces rechazo ocasional de las tomas. Estos problemas digestivos son entre otros el reflujo gastroesofágico, la enfermedad por reflujo y la alergia/intolerancia a las proteínas de leche de vaca. 

 

Por otra parte estarían el resto de lactantes que lloran muchas horas al día a veces con ritmos de llanto bien definidos, que no asocian problemas digestivos claros y cuya sintomatología podría explicarse por la "teoría del cuarto trimestre" del pediatra americano Harvey Karp explicada en su libro "The happiest baby on the block". Según esta teoría los humanos nacen unos tres meses antes de tiempo para poder tener un parto seguro, pero nacen inmaduros y solo con capacidades básicas de supervivencia (respiración, succión y deglución). Estos lactantes inmaduros muchas veces lloran mucho y duermen mal, sobre todo si sus padres no dan respuesta a esta inmadurez de forma adecuada. Todo lo que sea dar respuesta al bebé mejora estos síntomas, pero no hacerlo (no cogerle en brazos o no darles alimentación a demanda) lo empeora. 

 

Los lactantes pequeños tienen de forma innata un reflejo calmante que se activa a través de lo que Karp denomina las 5 S (por las siglas en inglés): swaddling (envolver), side o stomach position (postura de lado o frente a barriga), shushing (ruido para acallar: shshshshsh...), swinging (mecer) y sucking (succionar). Es decir, que podemos calmar a estos lactantes si les envolvemos, si les colocamos de lado, con el ruído para acallarles, si les mecemos o si les permitimos succionar.

 

En el vídeo siguiente se puede visualizar como se puede activar el reflejo calmante

 

¿Debemos utilizar antitusígenos en Pediatría?

Uno de los síntomas habituales en pacientes pediátricos durante los meses de otoño e invierno es la tos. Las infecciones respiratorias agudas, sobre todo en lactantes y niños en edad preescolar, suelen cursar con tos. 

El fármaco más utilizado para el tratamiento de la tos en pacientes pediátricos es el dextrometorfano; también se suelen utilizar antihistamínicos como la cloperastina y en ocasiones codeína, aunque en algunos países está prohibida en pacientes pediátricos. En España la codeína tiene limitaciones de uso desde 2015: está contraindicada en menores de 12 años y no indicada en pacientes de 12 a 18 años que presenten disfunción respiratoria. 

 

En un estudio realizado en el País Vasco y que puede ser reflejo de lo que sucede en Atención Primaria, se concluye que más de un 30% de los pediatras utilizan antitusígenos a menudo.

 

Lo primero que debemos considerar ante un tratamiento es la necesidad del mismo. La tos es un mecanismo de defensa del tracto respiratorio y por eso suprimirla no parece al menos inicialmente buena idea. Además los fármacos citados anteriormente para tratarla no están exentos de efectos secundarios. Así el dextrometorfano actúa sobre el sistema nervioso central y a dosis altas tiene un efecto disociativo similar al de la ketamina. Por ello en algunos paises está prohibido su uso en menores de 18 años. La cloperastina es un antihistamínico con efectos colaterales antitusígenos, pero apenas hay trabajos que avalen su uso en pediatría. Algo parecido pasa con la codeína, que inhibe la tos por sus efectos a nivel del sistema nervioso central, pero que asocia posibles efectos secundarios que pueden llegar a ser fatales en algunas circunstancias. Una magnífica revisión del uso de antitusígenos la tienes aquí. 

 

Por eso si los fármacos antitusígenos apenas son útiles, si la mejoría que presentan los pacientes con ellos se debe fundamentalmente a un efecto placebo y estos fármacos no están exentos de efectos secundarios, no deberían usarse habitualmente y sobre todo en menores de 6 años. Para ello la Asociación de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) elaboró hace unos años el "Decálogo de la tos" en el que recuerda que la tos es un mecanismo de defensa ante las infecciones respiratorias y que los fármacos antitusígenos pueden empeorar muchas enfermedades que cursan con tos. Por ello no se deben utilizar habitualmente y están contraindicados si el niño presenta (como ocurre muchas veces) dificultad respiratoria o al menos si su respiración no es normal.

 

Como en otras circunstancias en Pediatría, muchas veces es mejor no prescribir nada. Una adecuada explicación a los padres y alertar sobre como poder detectar un empeoramiento del cuadro clínico es lo más adecuado. 

Día Mundial de los Defectos Congénitos

El próximo 3 de marzo se celebra el Día Mundial de los Defectos Congénitos. Aproximadamente 3-4 % de los recién nacidos presentan un defecto al nacer, pero otros se manifiestan a lo largo de la vida. Se trata de alteraciones producidas en el embrión o en el feto que aparecen durante el embarazo, tras el nacimiento o a lo largo de la vida. Están originados por causas genéticas o ambientales, algunas de las cuales son conocidas. La mayoría de estos defectos congénitos no se pueden tratar y por lo tanto no se curan. Pero muchos defectos se pueden prevenir y así por ejemplo la administración de ácido fólico desde el periodo preconcepcional previene los defectos del tubo neural. Puedes ampliar tus conocimientos en la web de la fundación 1000 sobre defectos congénitos.

En el mundo hay muchas organizaciones que trabajan para la investigación acerca de los defectos congénitos:

- CDC - U.S. Centers for Disease Control and Preventión
- ECLAMC - Estudio Colaborativo LatinoAmericano de Malformaciones Congénitas
- EDRIC - European Dysmelia Reference Information Centre
- EUROCAT - European Surveillance of Congenital Anomalies
- IF SBH - International Federation for Spina Bifida and Hidrocepahlus
- ICBDSR - International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research
- March of Dimes
- Neonatal Alliance - Latin America and Caribbean Newborn Health Alliance
- NBDPN - National Birth Defects Prevention Network
- PAHO - Pan American Health Organization
- PMNHC - The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health
- WHO Regional Office for South-East Asia
          

En España existe la Asociación Española para el Registro y Estudio de las Malformaciones Congénitas (ASEREMAC) que trabaja activamente hace 40 años para investigar sobre los defectos congénitos a través del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC) y que también participa activamente para celebrar este acontecimiento. Dirigido por la Dra. Maria Luisa Martínez Frías y Coordinado por la Dra. Eva Bermejo Sánchez como representantes del Grupo Coordinador, tiene una gran red de médicos por toda España que forman el Grupo Periférico.

El ECEMC tiene muchos problemas económicos desde hace muchos años y en la actualidad su situación es crítica por el escaso apoyo económico de la mayoría de las Comunidades Autónomas. Algunas de sus actividades como el SITE (Servicio de Información Telefónica para la Embarazada) y el SITTE (Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español), este para profesionales de la salud, han debido suspenderse en muchas provincias españolas. Eso supone que muchas mujeres y muchos profesionales no tienen acceso a una información precisa que suele ser imprescindible.

Si deseas más información sobre el Día Mundial de los Defectos Congénitos puedes hacerlo en la web del International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR), cuya Presidenta actual es la Dra. Eva Bermejo Sánchez. 

El Triángulo de Evaluación Pediátrica

Cuando nos encontramos frente a un paciente pediátrico y sobre todo en urgencias, es importante una primera evaluación rápida que nos informe de su estado y de si precisa una estabilización inmediata. Luego con la historia y con la exploración física, trataremos de realizar el diagnóstico de lo que le ocurre. Esto lo podemos hacer a través de una simple inspección y sin tocar al niño, con el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP). La gravedad del paciente es mayor en función de cuantos lados del triángulo tenga anormales.

 

 

 

En primer lugar evaluamos la Apariencia, que nos indica como está el Sistema Nervioso Central del paciente. Nos fijamos fundamentalmente en:

 

* La mirada

 

* El lenguaje o llanto

 

* El tono muscular

 

* La interacción con el medio

 

Si los puntos anteriores son normales, la Apariencia es normal.

 

 

A continuación evaluamos la Respiración y dentro de esta, "qué oímos" y "qué vemos".  

 

* "Qué oímos": ronquido ó voz gangosa (obstrucción respiratoria alta), estridor (afectación laríngea), sibilancias (afectación de bronquiolos) o quejido (afectación alveolar)

 

* "Qué vemos": postura de olfateo o trípode para aumentar la entrada de aire al tracto respiratorio, frecuencia respiratoria alterada (adaptarla a la edad) por exceso (taquipnea) o defecto (bradipnea), otros signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje, etc)

 

Por último nos fijamos en la Circulación de la piel, que mide la perfusión sanguínea. Cuando el gasto cardíaco es inadecuado se distribuye el flujo sanguíneo a organos importantes y disminuye en la periferia. Por eso nos podemos encontrar:

 

 

 * una piel pálida

 

* una piel moteada

 

* una piel cianótica 

 

  

Una vez evaluados los tres lados del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) nos encontraremos alguna de las siguientes situaciones:

Después de analizar el TEP, si este es normal o estable, procederemos a realizar la historia clínica y exploración del paciente. Si el TEP está alterado en alguno de sus lados, realizaremos el ABCDE y tras ello la estabilización que precise el paciente. A continuación se realizará la historia clínica y exploración para llegar al diagnóstico.

 

 Utilizando herramientas como el TEP, unificamos la primera impresión que nos dan nuestros pacientes y con ello mejora la evaluación inicial. 

Los Grupos de Apoyo a la Lactancia Materna

Los grupos de apoyo madre a madre para la lactancia materna (GALM) son pequeños grupos de embarazadas o mujeres que están amamantando o han amamantado, que se reúnen periódicamente para compartir experiencias e información adecuada acerca de la lactancia materna. Todas aprenden de todas intercambiando conocimientos, alentándose mutuamente, reflexionando sobre su propia situación y afianzándose en sus decisiones.

 

La cultura de la lactancia se ha trasmitido históricamente de madre a hija, pero desde los comienzos del siglo XX se fue perdiendo esta cultura con la aparición de la industria de las fórmulas infantiles. Así surgieron los GALM. 

Muchos de los problemas que se encuentra una madre lactante no son médicos por naturaleza y pueden ser resueltos por otra madre con experiencia. Está comprobado que es más fácil aprender de pares que de profesionales aunque sean expertos. Los grupos de apoyo son complementarios y no reemplazan los esfuerzos de los profesionales de la salud. Es por ello que las monitoras del grupo remitirán a los profesionales sanitarios a aquellas madres y bebés que necesiten atención especial, ya que tienen siempre presente que su trabajo no sustituye al de los profesionales sanitarios. 

 

El tamaño de un grupo puede ser muy variable, oscilando entre 10 y 20 mujeres. No es recomendable que sea muy numeroso porque puede entorpecer la fluidez de la comunicación y algunas mujeres permanecerían calladas. Si excede ese número, es conveniente abrir un nuevo grupo, coordinado por alguna de las madres con mayor antigüedad. La coordinadora del GALM debe ser básicamente una madre que haya vivido una experiencia exitosa en lactancia y tenga muchos deseos de aprender y compartir sus conocimientos; debe tener una actitud de optimismo, vitalidad y sensibilidad social. Si deseas más información acerca del funcionamiento de los GALM puedes hacerlo aquí.

 

En Cantabria existe desde 1997 la Asociación La Buena Leche, que trabaja todas estas actividades en sus 5 sedes de Santander, Puente San Miguel, Tanos, Solares y Castro Urdiales. Pero además de estos encuentros mantiene un apoyo telefónico con varias de sus monitoras, contacto por correo electrónico y está presente en las redes sociales como puedes comprobar en este enlace.

 

Los profesionales de pediatría del Hospital de Laredo colaboramos con La Buena Leche desde hace años y para nosotros es una gran satisfacción. Tratamos de ayudar en problemas o dudas en relación con la lactancia materna.

 

Los GALM son actualmente imprescindibles. Sin ellos las tasas de lactancia materna disminuirían mucho. Es preciso que la sociedad entera reconozca su trabajo y que los poderes públicos apoyen sus actividades. 

 

Si lo deseas puedes conocer el listado de los casi 500 GALM registrados en España.

Termina la temporada VRS, empieza la gripe

En estos momentos la mayoría de la infecciones respiratorias en pacientes pediátricos sobre todo lactantes y preescolares, se deben al virus respiratorio sincitial (VRS) y apenas hay casos de gripe. El VRS ha provocado en algunas provincias españolas el colapso de algunos hospitales. Se espera que en el plazo de 2-3 semanas comiencen a aparecer los primeros casos de gripe y a partir de ahí la progresión de la enfermedad se hará de forma geométrica.

La gripe es una enfermedad infecciosa que afecta a personas de todas las edades y entre la población pediátrica provoca mucha morbilidad. Está provocada por un ortomixovirus y hay tres tipos: el virus A provoca epidemias e incluso pandemias, el virus B provoca casos esporádicos o pequeñas epidemias y el virus C tiene poca importancia epidemiológica. Aparece durante el invierno, en España habitualmente entre los meses de enero a febrero-marzo. Es muy contagiosa pero no solo a través de la vía oral sino que la trasmisión de la enfermedad por las manos es muy importante. 

La gripe provoca síntomas muy inespecíficos: fiebre más o menos alta, malestar, síntomas respiratorios y leve o moderada afectación del estado general. Pero a veces la presentación clínica es algo diferente y se manifiesta como una laringitis o una bronquiolitis o como un cuadro digestivo más o menos florido. La complicaciones en pacientes pediátricos son poco frecuentes por lo que no suele ser necesario el ingreso hospitalario. Únicamente aquellos pacientes con alguna enfermedad crónica pueden requerir cuidados especiales.

El diagnóstico de la gripe debe ser clínico. Se pueden utilizar test rápidos, aunque una vez iniciada la epidemia anual NO suele ser preciso solicitarlos. Son en general poco sensibles aunque muy específicos y por eso se debería reservar su uso para casos muy concretos (por ejemplo para pacientes graves o en caso de asociar una neumonía). Si nos encontramos en temporada gripal, un cuadro clínico compatible es suficiente para el diagnóstico y no suele ser necesario recurrir a estos test rápidos. Las redes centinela nos mantienen permanentemente informados

El tratamiento de la gripe es sintomático y es muy poco frecuente que haya que recurrir a los antivirales. En la mayoría de los casos la enfermedad dura entre 5 y 7 días.

Actualmente las indicaciones oficiales para vacunar a niños de gripe se limitan a pacientes con enfermedades crónicas, pero es probable que esto cambie en un futuro cercano y se pueda vacunar a toda la población pediátrica con lo que disminuirían los casos no solo en dicha población sino también en los adultos que conviven con ellos. Mientras esto ocurre trataremos de evitar la extensión de la epidemia a través de la imprescindible higiene de manos y en caso de que aparezca la enfermedad utilizando alguno de los analgésicos/antitérmicos habituales (paracetamol o ibuprofeno). 

Hay que evitar el uso inadecuado de antibióticos, como comente en otra entrada. Si deseas ampliar información pulsa aquí.

¿Necesitan los profesionales sanitarios mejorar su formación en lactancia materna?

La lactancia materna es la forma natural de alimentar a los recién nacidos y a los lactantes y sus beneficios están plenamente demostrados. Las tasas de lactancia materna fueron disminuyendo en las 3-4 últimas décadas del siglo XX con el auge de la lactancia artificial y muchos profesionales sanitarios que trabajaban con madres y lactantes no recibieron nunca formación adecuada en lactancia materna. Es desde hace una década aproximadamente que se están recuperando lentamente las cifras de lactantes que son amamantados. Sin embargo la formación en lactancia materna sigue siendo escasa y para los estudiantes de medicina y enfermería aunque ha mejorado, todavía es insuficiente. Para los licenciados la formación tampoco es la más adecuada. 

En la actualidad y desde hace más de dos décadas, la Iniciativa para la Humanización al Nacimiento y la Lactancia (IHAN), un proyecto de la OMS y UNICEF, es el referente de como se debe trabajar en el fomento y apoyo a la lactancia materna. Los hospitales y Centros de Salud que quieren mejorar sus rutinas en este ámbito pueden incorporarse al proyecto que ofrece la IHAN a través de una serie de pasos perfectamente estructurados. El desarrollo de todo el proyecto está estructurado en fases. Dentro de las actividades fundamentales a desarrollar está la formación en lactancia materna para todo el personal que se relaciona con la madres y con los recién nacidos y lactantes. Hay muchos profesionales que tienen experiencia en los cuidados de los recién nacidos y lactantes, pero experiencia no es sinónimo de hacer las cosas de una manera adecuada. Es preciso formarse correctamente en el inicio y mantenimiento de la lactancia materna.

La IHAN tiene un programa formativo muy variado, tanto para centros sanitarios que se incorporan al camino hacia la IHAN, como para aquellos otros que simplemente quieren mejorar. Es de destacar el curso anual que organiza en Teruel desde hace años para residentes de Pediatría y de matrona (EIR) .

Resumiendo podemos decir que aunque cada día más profesionales se interesan por mejorar sus conocimientos en lactancia materna, es necesario que se realice más formación. Las Consejerías de Sanidad de cada Comunidad Autónoma y las Direcciones de Salud Pública deberían realizar programas de apoyo para ello.