Algoritmo de la bronquiolitis aguda

Cada año y al inicio del invierno los pediatras y las familias con lactantes pequeños nos encontramos con las bronquiolitis agudas. Hace un año en otra entrada del blog ya di mi opinión sobre como debería ser el abordaje de las bronquiolitis; esta semana Amalia Arce (la mama pediatra) presenta una magnífica entrada sobre este tema. 

El manejo de estos pacientes es complejo por la falta de un tratamiento efectivo y eso hace que los pediatras utilicemos muchos tratamientos que son poco resolutivos. Las últimas Guías Clínicas, como señalaba hace un año, recomiendan no utilizar medicación y a los sumo hacer pruebas terapéuticas que de no dar resultado (como es lo más habitual) no debieran seguir siendo utilizadas en estos pacientes. 

Para disminuir la variabilidad en el tratamiento de las bronquiolitis agudas, los pediatras de mi Hospital y de Atención Primaria de mi área sanitaria, nos hemos coordinado para hacer un algoritmo de abordaje de estos pacientes, tanto en las consultas de Pediatría de los Centros de Salud o en los Servicios de Urgencias de Atención Primaria (donde no hay pediatras), como en el Servicio de Urgencias del Hospital de Laredo. Pensamos que esto mejorará la continuidad asistencial y disminuirá la variabilidad en el manejo de las bronquiolitis agudas.

Algortimo bronquiolitis area ii 2016 from victor canduela martinez

Los aspectos más relevantes de estos algoritmos son: 

* Están basados en las mejores pruebas actuales: Guía NICE, Academia Americana de Pediatría y Conferencia de Consenso Española. 

* La evaluación de la gravedad de la bronquiolitis aguda se apoya en la escala del Hospital San Juan de Dios, que aporta muchos datos objetivos de valoración. 

 

* De rutina no se realizarán Rx torax, analítica sanguínea ni determinaciones de virus.

* En Atención Primaria solo se atenderían bronquiolitis leves, que se enviarían a casa con las recomendaciones a los padres elaboradas por la Sociedad de Urgencias de Pediatría de la Asociación Española de Pediatría. Las bronquiolitis moderadas o graves se derivarían al servicio de urgencias hospitalario.

* La Saturación de Oxigeno se considera normal por encima de 92% a diferencia de los criterios previos que recomendaban mantener SO2>94-95%.

* En el hospital los niños que no cumplen criterios de alta se ingresarán.

* No se utilizará de forma rutinaria ninguna medicación (salbutamol, adrenalina, corticoides) salvo que la indicación del pediatra de hacer una prueba terapeútica cambie este criterio.

Alimentación en la primera infancia

Que una alimentación adecuada a cualquier edad es algo imprescindible no creo que requiera más comentarios. Y que la alimentación en la infancia es fundamental para un adecuado crecimiento físico y desarrollo sicomotor creo que tampoco y sobre todo en la primera infancia. En una entrada previa hacía referencia a lo importante que es aprender a comer y que esto debe hacerse desde el nacimiento.

Recientemente la Agencia de Salud Pública de Cataluña ha publicado las Recomendaciones para la alimentación en la primera infancia (0-3 años), un documento elaborado por dos dietistas-nutricionistas (María Manera y Gemma Salvador) y en el que han participado otros profesionales (dietistas-nutricionistas, pediatras, enfermeras de pediatría y personal de la Agencia de Salud Pública de Cataluña). Cuenta con el apoyo de algunas sociedades profesionales, entre ellas la Sociedad Catalana de Pediatría.

El documento se estructura en cuatro bloques:

                         * Consideraciones generales en la alimentación de 0-3 años

                         * Recomendaciones alimentarias de 0-3 años

                         * Ejemplos de menús del mediodía para escuelas infantiles

                         * La seguridad y la higiene en la preparación de los alimentos

Uno de los objetivos claros del documento es que los niños de 0-3 años no solo deben tener un buen estado nutricional sino que además deben adquirir unos hábitos alimentarios adecuados. Y eso es más importante teniendo en cuenta que los niños comen a menudo en diferentes lugares (en su casa, en casa de los abuelos, en las escuelas, etc). Las comidas tienen que ser momentos de contacto, de relación y de afecto.

La leche materna exclusiva debe ser el alimento de elección en los primeros 6 meses de vida y a partir de ahí (manteniendo la lactancia materna) se deben introducir de manera muy gradual otros alimentos, procurando siempre un ambiente tranquilo mientras el niño come y evitando preocuparse en los frecuentes periodos en los que los niños comen menos. Como dice textualmente el documento "La alimentación adecuada del niño a partir del año de edad y hasta los 3 años se basará en una propuesta alimentaria variada, suficiente, equilibrada e individualizada, de acuerdo con la constitución del niño y las indicaciones pediátricas, con el fin de asegurar un crecimiento y desarrollo óptimos".

Otro aspecto al que se refiere el documento es que "es aconsejable incorporar preparaciones diferentes de los triturados. Ofrecer los alimentos enteros (o en trocitos, según el tipo de alimento) permite que el niño pueda comer de forma autónoma y que disfrute de los diferentes sabores, texturas, olores y colores de los alimentos (esta práctica se llama alimentación dirigida por el niño, alimentación con sólidos o, en inglés, baby-led weaning)".

El documento finaliza con unos consejos sobre seguridad e higiene en la preparación de los alimentos. Unos consejos generales de higiene "antes de preparar los alimentos", "durante la preparación de los alimentos" y "al finalizar la preparación de los alimentos". 

En resumen, un magnífico y actualizado documento al que deberían tener acceso los profesionales que trabajan con niños (pediatras y enfermeras de pediatría) y profesionales que trabajan en guarderías y comedores escolares.

Día Mundial del asma

Ayer día 3 de mayo se celebró el Día Mundial del asma bajo el lema "Puedes controlar tu asma". Este proyecto está impulsado desde hace 18 años por la Iniciativa Global para el asma (GINA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) y pretende informar y concienciar a la población sobre una enfermedad que afecta a un 5-10% de la población mundial, sobre todo niños y adolescentes y que consume numerosos recursos económicos.

El autocontrol en el asma, como ocurre en otras enfermedades crónicas, es muy importante. Los pediatras debemos establecer unas instrucciones precisas sobre el tratamiento de base (cuando está indicado) que debe ser muy bien explicado a la familia y en su caso al paciente. 

Pero además:  

* Debemos explicar la importancia que tiene el adecuado cumplimiento terapéutico

* Debemos explicar los factores que desencadenan o empeoran el asma

* Debemos explicar como se reconocen los síntomas de una crisis de asma

* Debemos explicar como se trata adecuadamente una crisis de asma  

Hace ahora dos años el Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) estableció su "Decálogo del asma" . Con este documento que está plenamente vigente en la actualidad, pretendía y pretende alertar entre otras cosas, sobre la sintomatología de la enfermedad, sobre los desencadenantes del asma, sobre la medicación utilizada en el asma, los broncodilatadores en las agudizaciones y los corticoides en el tratamiento de fondo, sobre los dispositivos para utilizar la medicación inhalada o sobre la importancia de tener un plan personalizado consensuado con el pediatra.

Es muy importante que los pediatras sigamos este decálogo de forma responsable, ello incidirá en la salud de nuestros pacientes

Recogida de muestra de orina en pacientes pediátricos

Desde hace mucho tiempo la recogida de orina en los pacientes pediátricos para el diagnóstico de infección urinaria es motivo de controversia. En primer lugar porque no parece conveniente recoger orina en pacientes asintomáticos o con una sintomatología que no oriente hacia una infección de orina. En segundo lugar es fundamental recoger una muestra de orina en condiciones adecuadas para que la orina no se contamine y tengamos un falso positivo.

Entonces ¿como debería recogerse orina en niños bien para hacer una tira de orina, un sedimento o un urocultivo?

* En los niños que controlan la orina no hay dudas de como hacerlo: se recoge orina de la mitad del chorro miccional.

* En los niños que no controlan la micción y se requiere diagnóstico o tratamiento inmediato, se recomienda una técnica de recogida del urocultivo que minimice el riesgo de contaminación (sondaje uretral o punción vesical). La elección dependerá de los medios disponibles y del adiestramiento.

* En los niños que no controlan la micción pero no se requiere diagnóstico o tratamiento inmediato se pueden emplear inicialmente técnicas diagnósticas no cruentas pero bien realizadas (bolsa perineal o recogida de orina al acecho) para hacer la tira de orina o el sedimento. Si esta prueba está alterada, el urocultivo se recogerá de forma adecuada (sondaje uretral o punción vesical). A estas edades y bajo estas premisas la recogida de orina al acecho bajo adecuadas condiciones de asepsia está aceptada. La técnica depende del nivel de adiestramiento, medio y situación clínica del paciente. 

Puedes consultar la magnífica revisión realizada por la AEPap en su sección algoritmos.

Por último señalar que un paciente de especial cuidado para la recogida de la orina es el recién nacido y sobre todo si queremos recoger un urocultivo. El sondaje uretral a esta edad no está recomendado y la punción vesical se debe hacer con control ecográfico. Por eso la recogida de orina "al vuelo" a esta edad es tan importante. En el siguiente vídeo puedes ver la técnica

Presencia de familiares en procedimientos cruentos en Pediatría

Es frecuente tener que realizar en pacientes pediátricos procedimientos cruentos que les originan enorme ansiedad. Hasta hace unos años todos estos procedimientos (curar una herida, extraer sangre, coger una vía venosa, hacer una punción lumbar, etc) se hacían siguiendo un modelo paternalista, con los padres en la sala de espera y el niño solo con el personal sanitario. 

Pero las cosas han cambiado mucho en los últimos años y ahora nuestro objetivo debe ser humanizar nuestras actividades y seguir un modelo centrado en el paciente y su familia. Todavía recuerdo durante mi primer año de residencia, que los niños ingresaban sin sus padres y quedaban a cargo del personal de enfermería. Ahora eso es impensable, afortunadamente. 

La humanización de la asistencia pediátrica sigue una tendencia imparable desde hace unos años. La desaparición de las salas nido para recién nacidos sustituidas por el contacto piel con piel (incluso en las cesáreas) y la humanización de la asistencia de las Unidades de cuidados intensivos neonatales con la entrada de los padres durante las 24 horas y el método "madre canguro" al día son ejemplos de ello.

Se han hecho numerosas encuestas para ver la opinión de padres y madres acerca de la conveniencia de que acompañen a sus hijos durante los procedimientos cruentos y los resultados indican que:

* La mayoría de familiares desean estar presentes mientras realizan a sus hijos procedimientos cruentos en urgencias con intención de calmarles.

* El principal argumento para no estar presentes es sentir que interfieren con los sanitarios

También se ha preguntado a los profesionales sanitarios y las respuestas de estos son:

* La presencia de los padres da a los niños gran apoyo emocional

* El principal motivo para no apoyar su presencia es la posible interferencia que provoquen con su trabajo 

* Apoyan la presencia más los médicos que las enfermeras

En general el personal sanitario accede sin demasidos problemas a los procedimientos menos cruentos (acceso venoso, curas, sondaje uretral, etc), pero pone más pegas o no permite la presencia ante procedimientos más cruentos (punción lumbar, maniobras de RCP, etc)

Se recomienda que los Servicios de Urgencias formen al personal para estas actividades y protocolicen la presencia de los padres en la mayoría de procedimientos cruentos. En dichos protocolos se debe considerar que la presencia de los familiares puede anularse ante algunas circunstancias, como por ejemplo si los familiares dificultan la adecuada asistencia médica.

La presencia de los padres acompañando a sus hijos durante los procedimientos cruentos ha aumentado en los últimos años, aunque aún hoy es escasa.

¿Como se debería planificar un embarazo?

Una vez celebrado el "Día Mundial de los Defectos Congénitos" el pasado 3 de marzo, me gustaría hacer énfasis en el aspecto quizás más importante que se quería trasmitir con esa celebración: la prevención primaria. Para ello me voy a referir a un magnífico documento "PROPOSITUS" elaborado hace 4 años para el ECEMC por Maria Luisa Martínez Frías, Maria Luisa Martínez Fernández y Eva Bermejo Sánchez.

Para hacer prevención primaria de defectos congénitos se debe planificar el embarazo de una manera adecuada, al menos 3 meses antes de abandonar el método anticonceptivo y lo deben hacer ambos progenitores. El motivo es que se debe cuidar el desarrollo de los gametos que intervendrán en la fecundación y eso lleva varias semanas. La edad ideal para planificar un embarazo debería ser entre los 22 y 34 años de edad, aunque la realidad es que en España el primero hijo se suele tener cerca de los 34 años o incluso después.

Las principales medidas preventivas a considerar por parte del padre y de la madre y desde al menos tres meses antes de buscar el embarazo son:

* Analizar la Historia Clínica de la pareja y de la familia

* Tomar 0.4 mg al día de ácido fólico. La madre además debe tomarlo al menos durante el primer trimestre del embarazo. 

* No consumir alcohol ni tabaco ni otras drogas. 

* Mantener una dieta equilibrada. 

* Evaluar su estado de inmunizaciones y si no es adecuado deben vacunarse.

* Seguir las normas de protección de riesgos laborales y sobre todo en relación a radiaciones ionizantes, sustancias químicas, factores físicos, etc.

 

 

Todas estas medidas preventivas contribuyen a una adecuada formación y maduración de los gametos (espermatozoides y óvulos) algo fundamental para que el niño nazca sano.

Se puede consultar el documento completo aquí

Me gustaria por último señalar que un tipo de defectos congénitos que pueden aparecer son las malformaciones cerebrales. Si quieres saber acerca de esto y de como es el neurodesarrollo, Maria José Más te lo explica magnificamente en su blog, neuronas en crecimiento

¿Existen realmente los cólicos del lactante?

El denominado "cólico del lactante" es un síndrome conductual de etiología desconocida, que afecta a lactantes sanos en los primeros tres o cuatro meses de vida. Se caracteriza por llanto inconsolable e irritabilidad y es vivido por los padres con gran angustia y desolación. También en cierta medida por los profesionales sanitarios. No se sabe cual es su frecuencia real ya que según dicen los trabajos publicados afecta a "un 5-50% de los lactantes".

Wessel lo definió hace muchos años con la regla de los "tres": episodios de llanto que aparecen antes del tercer mes, que duran más de tres horas al día, más de tres días a la semana y que persisten más de tres semanas.

Se ha relacionado este síndrome con problemas digestivos (por eso se llama cólico) por ejemplo intolerancia a las proteínas de leche de vaca o a la lactosa, inmadurez intestinal y con determinadas técnicas de alimentación. Por eso para tratarlo se han utilizado fórmulas de soja o hidrolizados protéicos en niños alimentados con lactancia artificial o dietas exentas de proteínas vacunas para las madres que daban el pecho. Algunas recomendaciones hablan de utilizar homeopatía, por supuesto sin ninguna prueba científica que avale su uso (como ocurre habitualmente con la homeopatía).

 

Otros factores que se han relacionado con el "cólico del lactante" son el tabaquismo materno o factores sicosociales. 

 

Pero ¿existe realmente el "cólico del lactante" o más bien se trata de un cajón de sastre donde se incluyen síntomas que suelen tener los lactantes durante las primeras semanas de vida?.

 

Yo creo que debería desterrarse esta denominación ya que lo único que hace es confundir a las familias y a los profesionales sanitarios. 

 

En lugar de ello habría que diferenciar por una parte los lactantes que tienen problemas digestivos (por otra parte muy frecuentes) como regurgitaciones o vómitos y que suelen asociar con frecuencia llanto y malestar, incluso a veces rechazo ocasional de las tomas. Estos problemas digestivos son entre otros el reflujo gastroesofágico, la enfermedad por reflujo y la alergia/intolerancia a las proteínas de leche de vaca. 

 

Por otra parte estarían el resto de lactantes que lloran muchas horas al día a veces con ritmos de llanto bien definidos, que no asocian problemas digestivos claros y cuya sintomatología podría explicarse por la "teoría del cuarto trimestre" del pediatra americano Harvey Karp explicada en su libro "The happiest baby on the block". Según esta teoría los humanos nacen unos tres meses antes de tiempo para poder tener un parto seguro, pero nacen inmaduros y solo con capacidades básicas de supervivencia (respiración, succión y deglución). Estos lactantes inmaduros muchas veces lloran mucho y duermen mal, sobre todo si sus padres no dan respuesta a esta inmadurez de forma adecuada. Todo lo que sea dar respuesta al bebé mejora estos síntomas, pero no hacerlo (no cogerle en brazos o no darles alimentación a demanda) lo empeora. 

 

Los lactantes pequeños tienen de forma innata un reflejo calmante que se activa a través de lo que Karp denomina las 5 S (por las siglas en inglés): swaddling (envolver), side o stomach position (postura de lado o frente a barriga), shushing (ruido para acallar: shshshshsh...), swinging (mecer) y sucking (succionar). Es decir, que podemos calmar a estos lactantes si les envolvemos, si les colocamos de lado, con el ruído para acallarles, si les mecemos o si les permitimos succionar.

 

En el vídeo siguiente se puede visualizar como se puede activar el reflejo calmante

 

¿Debemos utilizar antitusígenos en Pediatría?

Uno de los síntomas habituales en pacientes pediátricos durante los meses de otoño e invierno es la tos. Las infecciones respiratorias agudas, sobre todo en lactantes y niños en edad preescolar, suelen cursar con tos. 

El fármaco más utilizado para el tratamiento de la tos en pacientes pediátricos es el dextrometorfano; también se suelen utilizar antihistamínicos como la cloperastina y en ocasiones codeína, aunque en algunos países está prohibida en pacientes pediátricos. En España la codeína tiene limitaciones de uso desde 2015: está contraindicada en menores de 12 años y no indicada en pacientes de 12 a 18 años que presenten disfunción respiratoria. 

 

En un estudio realizado en el País Vasco y que puede ser reflejo de lo que sucede en Atención Primaria, se concluye que más de un 30% de los pediatras utilizan antitusígenos a menudo.

 

Lo primero que debemos considerar ante un tratamiento es la necesidad del mismo. La tos es un mecanismo de defensa del tracto respiratorio y por eso suprimirla no parece al menos inicialmente buena idea. Además los fármacos citados anteriormente para tratarla no están exentos de efectos secundarios. Así el dextrometorfano actúa sobre el sistema nervioso central y a dosis altas tiene un efecto disociativo similar al de la ketamina. Por ello en algunos paises está prohibido su uso en menores de 18 años. La cloperastina es un antihistamínico con efectos colaterales antitusígenos, pero apenas hay trabajos que avalen su uso en pediatría. Algo parecido pasa con la codeína, que inhibe la tos por sus efectos a nivel del sistema nervioso central, pero que asocia posibles efectos secundarios que pueden llegar a ser fatales en algunas circunstancias. Una magnífica revisión del uso de antitusígenos la tienes aquí. 

 

Por eso si los fármacos antitusígenos apenas son útiles, si la mejoría que presentan los pacientes con ellos se debe fundamentalmente a un efecto placebo y estos fármacos no están exentos de efectos secundarios, no deberían usarse habitualmente y sobre todo en menores de 6 años. Para ello la Asociación de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) elaboró hace unos años el "Decálogo de la tos" en el que recuerda que la tos es un mecanismo de defensa ante las infecciones respiratorias y que los fármacos antitusígenos pueden empeorar muchas enfermedades que cursan con tos. Por ello no se deben utilizar habitualmente y están contraindicados si el niño presenta (como ocurre muchas veces) dificultad respiratoria o al menos si su respiración no es normal.

 

Como en otras circunstancias en Pediatría, muchas veces es mejor no prescribir nada. Una adecuada explicación a los padres y alertar sobre como poder detectar un empeoramiento del cuadro clínico es lo más adecuado. 

Día Mundial de los Defectos Congénitos

El próximo 3 de marzo se celebra el Día Mundial de los Defectos Congénitos. Aproximadamente 3-4 % de los recién nacidos presentan un defecto al nacer, pero otros se manifiestan a lo largo de la vida. Se trata de alteraciones producidas en el embrión o en el feto que aparecen durante el embarazo, tras el nacimiento o a lo largo de la vida. Están originados por causas genéticas o ambientales, algunas de las cuales son conocidas. La mayoría de estos defectos congénitos no se pueden tratar y por lo tanto no se curan. Pero muchos defectos se pueden prevenir y así por ejemplo la administración de ácido fólico desde el periodo preconcepcional previene los defectos del tubo neural. Puedes ampliar tus conocimientos en la web de la fundación 1000 sobre defectos congénitos.

En el mundo hay muchas organizaciones que trabajan para la investigación acerca de los defectos congénitos:

- CDC - U.S. Centers for Disease Control and Preventión
- ECLAMC - Estudio Colaborativo LatinoAmericano de Malformaciones Congénitas
- EDRIC - European Dysmelia Reference Information Centre
- EUROCAT - European Surveillance of Congenital Anomalies
- IF SBH - International Federation for Spina Bifida and Hidrocepahlus
- ICBDSR - International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research
- March of Dimes
- Neonatal Alliance - Latin America and Caribbean Newborn Health Alliance
- NBDPN - National Birth Defects Prevention Network
- PAHO - Pan American Health Organization
- PMNHC - The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health
- WHO Regional Office for South-East Asia
          

En España existe la Asociación Española para el Registro y Estudio de las Malformaciones Congénitas (ASEREMAC) que trabaja activamente hace 40 años para investigar sobre los defectos congénitos a través del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC) y que también participa activamente para celebrar este acontecimiento. Dirigido por la Dra. Maria Luisa Martínez Frías y Coordinado por la Dra. Eva Bermejo Sánchez como representantes del Grupo Coordinador, tiene una gran red de médicos por toda España que forman el Grupo Periférico.

El ECEMC tiene muchos problemas económicos desde hace muchos años y en la actualidad su situación es crítica por el escaso apoyo económico de la mayoría de las Comunidades Autónomas. Algunas de sus actividades como el SITE (Servicio de Información Telefónica para la Embarazada) y el SITTE (Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español), este para profesionales de la salud, han debido suspenderse en muchas provincias españolas. Eso supone que muchas mujeres y muchos profesionales no tienen acceso a una información precisa que suele ser imprescindible.

Si deseas más información sobre el Día Mundial de los Defectos Congénitos puedes hacerlo en la web del International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR), cuya Presidenta actual es la Dra. Eva Bermejo Sánchez. 

El Triángulo de Evaluación Pediátrica

Cuando nos encontramos frente a un paciente pediátrico y sobre todo en urgencias, es importante una primera evaluación rápida que nos informe de su estado y de si precisa una estabilización inmediata. Luego con la historia y con la exploración física, trataremos de realizar el diagnóstico de lo que le ocurre. Esto lo podemos hacer a través de una simple inspección y sin tocar al niño, con el Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP). La gravedad del paciente es mayor en función de cuantos lados del triángulo tenga anormales.

 

 

 

En primer lugar evaluamos la Apariencia, que nos indica como está el Sistema Nervioso Central del paciente. Nos fijamos fundamentalmente en:

 

* La mirada

 

* El lenguaje o llanto

 

* El tono muscular

 

* La interacción con el medio

 

Si los puntos anteriores son normales, la Apariencia es normal.

 

 

A continuación evaluamos la Respiración y dentro de esta, "qué oímos" y "qué vemos".  

 

* "Qué oímos": ronquido ó voz gangosa (obstrucción respiratoria alta), estridor (afectación laríngea), sibilancias (afectación de bronquiolos) o quejido (afectación alveolar)

 

* "Qué vemos": postura de olfateo o trípode para aumentar la entrada de aire al tracto respiratorio, frecuencia respiratoria alterada (adaptarla a la edad) por exceso (taquipnea) o defecto (bradipnea), otros signos de dificultad respiratoria (aleteo nasal, tiraje, etc)

 

Por último nos fijamos en la Circulación de la piel, que mide la perfusión sanguínea. Cuando el gasto cardíaco es inadecuado se distribuye el flujo sanguíneo a organos importantes y disminuye en la periferia. Por eso nos podemos encontrar:

 

 

 * una piel pálida

 

* una piel moteada

 

* una piel cianótica 

 

  

Una vez evaluados los tres lados del Triángulo de Evaluación Pediátrica (TEP) nos encontraremos alguna de las siguientes situaciones:

Después de analizar el TEP, si este es normal o estable, procederemos a realizar la historia clínica y exploración del paciente. Si el TEP está alterado en alguno de sus lados, realizaremos el ABCDE y tras ello la estabilización que precise el paciente. A continuación se realizará la historia clínica y exploración para llegar al diagnóstico.

 

 Utilizando herramientas como el TEP, unificamos la primera impresión que nos dan nuestros pacientes y con ello mejora la evaluación inicial. 

Los Grupos de Apoyo a la Lactancia Materna

Los grupos de apoyo madre a madre para la lactancia materna (GALM) son pequeños grupos de embarazadas o mujeres que están amamantando o han amamantado, que se reúnen periódicamente para compartir experiencias e información adecuada acerca de la lactancia materna. Todas aprenden de todas intercambiando conocimientos, alentándose mutuamente, reflexionando sobre su propia situación y afianzándose en sus decisiones.

 

La cultura de la lactancia se ha trasmitido históricamente de madre a hija, pero desde los comienzos del siglo XX se fue perdiendo esta cultura con la aparición de la industria de las fórmulas infantiles. Así surgieron los GALM. 

Muchos de los problemas que se encuentra una madre lactante no son médicos por naturaleza y pueden ser resueltos por otra madre con experiencia. Está comprobado que es más fácil aprender de pares que de profesionales aunque sean expertos. Los grupos de apoyo son complementarios y no reemplazan los esfuerzos de los profesionales de la salud. Es por ello que las monitoras del grupo remitirán a los profesionales sanitarios a aquellas madres y bebés que necesiten atención especial, ya que tienen siempre presente que su trabajo no sustituye al de los profesionales sanitarios. 

 

El tamaño de un grupo puede ser muy variable, oscilando entre 10 y 20 mujeres. No es recomendable que sea muy numeroso porque puede entorpecer la fluidez de la comunicación y algunas mujeres permanecerían calladas. Si excede ese número, es conveniente abrir un nuevo grupo, coordinado por alguna de las madres con mayor antigüedad. La coordinadora del GALM debe ser básicamente una madre que haya vivido una experiencia exitosa en lactancia y tenga muchos deseos de aprender y compartir sus conocimientos; debe tener una actitud de optimismo, vitalidad y sensibilidad social. Si deseas más información acerca del funcionamiento de los GALM puedes hacerlo aquí.

 

En Cantabria existe desde 1997 la Asociación La Buena Leche, que trabaja todas estas actividades en sus 5 sedes de Santander, Puente San Miguel, Tanos, Solares y Castro Urdiales. Pero además de estos encuentros mantiene un apoyo telefónico con varias de sus monitoras, contacto por correo electrónico y está presente en las redes sociales como puedes comprobar en este enlace.

 

Los profesionales de pediatría del Hospital de Laredo colaboramos con La Buena Leche desde hace años y para nosotros es una gran satisfacción. Tratamos de ayudar en problemas o dudas en relación con la lactancia materna.

 

Los GALM son actualmente imprescindibles. Sin ellos las tasas de lactancia materna disminuirían mucho. Es preciso que la sociedad entera reconozca su trabajo y que los poderes públicos apoyen sus actividades. 

 

Si lo deseas puedes conocer el listado de los casi 500 GALM registrados en España.

Termina la temporada VRS, empieza la gripe

En estos momentos la mayoría de la infecciones respiratorias en pacientes pediátricos sobre todo lactantes y preescolares, se deben al virus respiratorio sincitial (VRS) y apenas hay casos de gripe. El VRS ha provocado en algunas provincias españolas el colapso de algunos hospitales. Se espera que en el plazo de 2-3 semanas comiencen a aparecer los primeros casos de gripe y a partir de ahí la progresión de la enfermedad se hará de forma geométrica.

La gripe es una enfermedad infecciosa que afecta a personas de todas las edades y entre la población pediátrica provoca mucha morbilidad. Está provocada por un ortomixovirus y hay tres tipos: el virus A provoca epidemias e incluso pandemias, el virus B provoca casos esporádicos o pequeñas epidemias y el virus C tiene poca importancia epidemiológica. Aparece durante el invierno, en España habitualmente entre los meses de enero a febrero-marzo. Es muy contagiosa pero no solo a través de la vía oral sino que la trasmisión de la enfermedad por las manos es muy importante. 

La gripe provoca síntomas muy inespecíficos: fiebre más o menos alta, malestar, síntomas respiratorios y leve o moderada afectación del estado general. Pero a veces la presentación clínica es algo diferente y se manifiesta como una laringitis o una bronquiolitis o como un cuadro digestivo más o menos florido. La complicaciones en pacientes pediátricos son poco frecuentes por lo que no suele ser necesario el ingreso hospitalario. Únicamente aquellos pacientes con alguna enfermedad crónica pueden requerir cuidados especiales.

El diagnóstico de la gripe debe ser clínico. Se pueden utilizar test rápidos, aunque una vez iniciada la epidemia anual NO suele ser preciso solicitarlos. Son en general poco sensibles aunque muy específicos y por eso se debería reservar su uso para casos muy concretos (por ejemplo para pacientes graves o en caso de asociar una neumonía). Si nos encontramos en temporada gripal, un cuadro clínico compatible es suficiente para el diagnóstico y no suele ser necesario recurrir a estos test rápidos. Las redes centinela nos mantienen permanentemente informados

El tratamiento de la gripe es sintomático y es muy poco frecuente que haya que recurrir a los antivirales. En la mayoría de los casos la enfermedad dura entre 5 y 7 días.

Actualmente las indicaciones oficiales para vacunar a niños de gripe se limitan a pacientes con enfermedades crónicas, pero es probable que esto cambie en un futuro cercano y se pueda vacunar a toda la población pediátrica con lo que disminuirían los casos no solo en dicha población sino también en los adultos que conviven con ellos. Mientras esto ocurre trataremos de evitar la extensión de la epidemia a través de la imprescindible higiene de manos y en caso de que aparezca la enfermedad utilizando alguno de los analgésicos/antitérmicos habituales (paracetamol o ibuprofeno). 

Hay que evitar el uso inadecuado de antibióticos, como comente en otra entrada. Si deseas ampliar información pulsa aquí.

¿Necesitan los profesionales sanitarios mejorar su formación en lactancia materna?

La lactancia materna es la forma natural de alimentar a los recién nacidos y a los lactantes y sus beneficios están plenamente demostrados. Las tasas de lactancia materna fueron disminuyendo en las 3-4 últimas décadas del siglo XX con el auge de la lactancia artificial y muchos profesionales sanitarios que trabajaban con madres y lactantes no recibieron nunca formación adecuada en lactancia materna. Es desde hace una década aproximadamente que se están recuperando lentamente las cifras de lactantes que son amamantados. Sin embargo la formación en lactancia materna sigue siendo escasa y para los estudiantes de medicina y enfermería aunque ha mejorado, todavía es insuficiente. Para los licenciados la formación tampoco es la más adecuada. 

En la actualidad y desde hace más de dos décadas, la Iniciativa para la Humanización al Nacimiento y la Lactancia (IHAN), un proyecto de la OMS y UNICEF, es el referente de como se debe trabajar en el fomento y apoyo a la lactancia materna. Los hospitales y Centros de Salud que quieren mejorar sus rutinas en este ámbito pueden incorporarse al proyecto que ofrece la IHAN a través de una serie de pasos perfectamente estructurados. El desarrollo de todo el proyecto está estructurado en fases. Dentro de las actividades fundamentales a desarrollar está la formación en lactancia materna para todo el personal que se relaciona con la madres y con los recién nacidos y lactantes. Hay muchos profesionales que tienen experiencia en los cuidados de los recién nacidos y lactantes, pero experiencia no es sinónimo de hacer las cosas de una manera adecuada. Es preciso formarse correctamente en el inicio y mantenimiento de la lactancia materna.

La IHAN tiene un programa formativo muy variado, tanto para centros sanitarios que se incorporan al camino hacia la IHAN, como para aquellos otros que simplemente quieren mejorar. Es de destacar el curso anual que organiza en Teruel desde hace años para residentes de Pediatría y de matrona (EIR) .

Resumiendo podemos decir que aunque cada día más profesionales se interesan por mejorar sus conocimientos en lactancia materna, es necesario que se realice más formación. Las Consejerías de Sanidad de cada Comunidad Autónoma y las Direcciones de Salud Pública deberían realizar programas de apoyo para ello. 

¿Quien debe aprender a realizar una reanimación cardiopulmonar en un niño?

La parada cardio respiratoria (PCR) en Pediatría es un acontecimiento muy poco frecuente. Muchos profesionales no se encontrarán nunca ante esta situación y lo mismo puede pasar con la población general. Pero aunque sea tan rara, es preciso saber que hacer ante esta dramática situación porque en muchas ocasiones unas simples maniobras pueden salvar la vida de los niños. En muchos países del centro y norte de Europa se enseña RCP a la población general y lógicamente también todos los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) se licencian con unos conocimientos adecuados en RCP. En España la situación es bastante peor. La formación pregrado en RCP pediátrica es escasa y muy poca población general está familiarizada con las maniobras de RCP.

Las causas de una PCR son diferentes en niños que en adultos. Mientras que en los adultos la causa más frecuentes es patología cardíaca (por ejemplo tras un infarto de miocardio), en niños sanos los accidentes son la causa más frecuente de PCR, sin olvidar la obstrucción de la vía respiratoria por un cuerpo extraño (trozo de alimento o juguete). En niños enfermos se puede producir una PCR secundaria muchas veces a un compromiso respiratorio.

El ERC (Grupo Europeo de Reanimación Cardiopulmonar) actualiza cada 5 años las recomendaciones sobre las maniobras de RCP. En el año 2005 se produjeron muchos cambios, que en conjunto trataban de hacer parecidas las maniobras de RCP en niños y adultos. En las sucesivas revisiones (2010 y 2015) los cambios producidos han sido escasos.

El Grupo Español de Reanimación Cardiopulmonar Pediátrica y Neonatal (GERCPPYN) surge en 1992 con la idea de fomentar la enseñanza de la RCP pediátrica no solo entre los profesionales sanitarios sino también en la población general. Su progresión ha sido enorme, formando a muchos profesionales como instructores de RCP que a su vez imparten cursos de RCP básica, intermedia o avanzada entre profesionales y también en la población general. Un aspecto que se trata de fomentar en los últimos años es la formación en RCP básica de escolares. Sirva de ejemplo este video en el que el actual Presidente del GERCPPYN, Ignacio Manrique, participa en una actividad con escolares

Contestando a la pregunta inicial, yo diría que TODOS (sanitarios y no sanitarios) deberíamos aprender a realizar una RCP básica pediátrica y las maniobras de desobstrucción de la vía respiratoria. Además los profesionales más directamente relacionados con las urgencias deberían saber realizar al menos una RCP básica instrumentalizada, es decir además de la RCP básica deberían saber ventilar con bolsa y mascarilla y deberían poder manejar un desfibrilador automático. Podemos salvar la vida de alguno de nuestros pacientes pediátricos.

Uso racional de los antibioticos

Las infecciones son muy prevalentes durante los primeros años de vida. Sobre todo entre los 12 meses y los 3-4 años de edad, los niños presentan varias infecciones al año (habitualmente respiratorias y gastrointestinales) y la gran mayoría de estas infecciones son producidas por virus. La fiebre no se trata con antibióticos y los procesos víricos suelen ser muy febriles en los niños. Pero desgraciadamente muchas de estas infecciones son tratadas de forma innecesaria y precipitada con antibióticos y con frecuencia de amplio espectro. El tratamiento antibiótico de un proceso vírico no solo no produce beneficios sino que a veces implica reacciones adversas. El procedimiento más eficaz para controlar las resistencias a los antibióticos es el uso responsable de los mismos. 

Los pediatras disponemos (entre otras muchas) de la Guia ABE, muy válida para la selección inmediata del tratamiento antibacteriano empírico cuando se necesita.

Se puede definir el uso racional de antibióticos como "La utilización juiciosa y ajustada a criterios clínicos aceptados y respaldados científicamente". Ello es así para evitar un abuso de los antibióticos.Cuando los médicos explicamos a los padres de nuestros pacientes sobre la necesidad o no de un tratamiento antibiótico, la prescripción disminuye. 

El 18 de noviembre de cada año se celebra el Día Europeo para el Uso Prudente de Antibióticos, una iniciativa en la que colabora el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Entre otras cosas se nos recuerdan aspectos muy importantes:

Cuando debo tomar antibióticos

Los antibióticos no son eficaces ante la gripe ni los catarros

Como hay que tomar los antibióticos

Todos somos responsables de conseguir que los antibióticos sigan siendo eficaces

Los pediatras tenemos la responsabilidad de cuidar de la salud de nuestros pacientes y prescribir antibióticos solo cuando sea necesario.
De gran utilidad y como resumen de lo comentado es el Decálogo del buen uso de los Antibióticos, elaborado por la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap)

Los niños deben aprender a comer ....... con el permiso de sus padres y de los sanitarios

Es muy habitual encontrarse con un niño (sobre todo lactante o preescolar) que come mal o que a menudo no quiere comer. Y eso a pesar de que la alimentación es una necesidad básica de los humanos. En la mayoría de los casos no quiere comer lo que sus padres o cuidadores pretenden que coma y que habitualmente es más de lo necesario. No olvidemos que la epidemia actual es la obesidad. Y estos niños malcomedores casi siempre están sanos, no tienen ninguna enfermedad. Simplemente no han aprendido a comer.

Ocurre esto desde la época del biberón en niños cuyos padres eligieron lactancia artificial. Los padres preparan una cantidad y suelen esperar que el niño tome todo. Esta es una de las muchas diferencias ente la lactancia artificial y la lactancia materna: el niño que mama come lo que quiere y cuando quiere. 

Esta excesiva preocupación por comer y consiguientemente por engordar que tienen los padres y las madres, suele estar alimentada (y nunca mejor dicho) muchas veces por el personal sanitario que trata con las familias. Si durante el periodo de lactancia (materna o artificial) no damos buenos consejos y no valoramos adecuadamente lo que el niño come y si en el momento de introducir la alimentación complementaria no lo hacemos de forma adecuada y nos dedicamos a presionarles con ella, conseguiremos que los niños no aprendan a comer. Y a consecuencia de ello aparecerán muchos problemas que repercutirán en el desarrollo del niño. La lactancia materna debe ser a demanda, lo que el niño quiera y cuando quiera. Pero la lactancia artificial también debe ser a demanda y no con unas cantidades rígidas que no respeten el apetito del niño. NO hay que obligar a comer a un niño, ni cuando está sano y menos cuando está enfermo. 

La Comisión Europea de Salud Pública junto con la OMS y otros organismos establecieron hace más de 10 años las "Normas de alimentación de los lactantes y niños pequeños", donde junto con el establecimiento de que la lactancia materna debe ser la norma, se establece como se debe introducir la alimentación complementaria. Todo ello es importante para conseguir que la población infantil coma adecuadamente y esté sana. 

Por último citar el reciente informe de la OCDE en el que se alaba la magnífica esperanza de vida que existe en España (83 años) solo superada por Japón. Sin embargo el citado informe advierte del aumento progresivo en España de las tasas de sobrepeso y obesidad infantil. Solo con un buen aprendizaje del hábito de comer se podrían disminuir las citadas tasas. Y esa es una tarea de los padres y también de los sanitarios.

¿Cuando se debería realizar el pinzamiento del cordón umbilical?

El pinzamiento del cordón umbilical ha sido y es motivo de controversia desde hace mucho tiempo. El debate acerca del momento óptimo para hacerlo lleva más de 200 años. Esto se comentaba por entonces:

Otra cosa muy perjudicial para el niño es pinzar y cortar el cordón del ombligo demasiado pronto, que se debe dejar siempre sin tocar hasta que el niño no sólo haya respirado varias veces sino hasta que su latido haya cesado por completo. De otra forma, el bebé es mucho más débil de lo que debería de ser, puesto que en la placenta se queda una cantidad de sangre restante que debía haber entrado en su cuerpo.

Erasmus Darwin (abuelo de Charles Darwin), Zoonimia (1801)

A comienzos del siglo XX y sin claras pruebas de porqué hacerlo, se comenzó a realizar de forma inmediata y en el momento actual se sigue realizando habitualmente de la misma forma. Los motivos para hacerlo así son variados: preocupación por la poliglobulia e hiperbilirrubinemia, presencia en el paritorio del pediatra que quiere atender al recién nacido enseguida en la cuna de reanimación, deseo de obtener un pH de sangre de cordón, para realizar el contacto piel con piel de forma "más cómoda" y para realizar la tercera fase del parto que clasicamente recomendaba el pinzamiento precoz. 

Desde un punto de vista práctico se considera pinzamiento precoz el realizado en el primer minuto tras el parto y pinzamiento tardío el realizado después de un minuto o cuando el cordón deja de latir. Tras el parto sigue habiendo flujo desde la placenta hacia el recién nacido, sobre todo en el primer minuto. Una demora de 2-3 minutos en el pinzamiento permite que 30-40 ml/Kg de sangre pasen desde la placenta al recién nacido y eso supone unos 70-80 mg de Fe que equivalen a las necesidades de 3-4 meses. Para la madre el pinzamiento tardio del cordón no tiene repercusiones negativas en el puerperio.

La OMS recomienda realizar el pinzamiento de forma tardía (entre 1-3 minutos) siempre que el recién nacido no necesite asistencia inmediata. Una revisión Cochrane del año 2013 establece que "parece adecuado retrasar el pinzamiento del cordón de recién nacidos sanos porque aumenta sus reservas de hierro, a pesar de que pueda producir en algunos casos ictericia". En cualquier caso de podría esperar a que deje de latir, lo cual tarda entre 10-30 minutos. El pinzamiento tardío no solo proporciona Fe al recién nacido para prevenir ferropenia durante la época de lactante sino que proporciona sangre oxigenada para el periodo de transición del inicio de la vida. No hay actualmente pruebas suficientes para considerar que un pinzamiento tardío del cordón origine poliglobulia sintomática. 

Por último comentar que en las recientes Recomendaciones de Reanimación Cardiopulomonar Neonatal del ERC publicada este mes de octubre de 2015 señalan que "Para recién nacidos sin compromiso se recomienda una demora en el pinzamiento del cordón de al menos un minuto desde la expulsión completa del lactante, tanto en recién nacidos a término como pretérmino. Aun así no hay evidencia suficiente para recomendar un tiempo determinado para el pinzamiento del cordón en recién nacidos que requieran reanimación en el paritorio". 

Sería importante para el beneficio de los recién nacidos que estas recomendaciones se pusieran en práctica.

Fiebre y antitérmicos en pediatria

La fiebre es un signo muy frecuente en pediatría. Durante el otoño e invierno habitualmente los procesos febriles son la causa más frecuente por la que los pacientes pediátricos, sobre todo los menores de 3-4 años, acuden al pediatra de Atención Primaria o a los Servicios de Urgencias . Muchos niños en edad preescolar tienen varios episodios febriles al año, la mayoría de origen respiratorio o digestivo. Suelen ser procesos benignos producidos por infecciones víricas y no precisan más tratamiento que el sintomático (tratar el malestar que suele originar la fiebre). 

La fiebre no es una enfermedad sino un mecanismo de defensa del organismo para combatir las infecciones. Su aparición indica que el niño está luchando contra la infección y sus defensas están actuando correctamente. No es importante que el niño tenga fiebre sino cual es la causa de la fiebre. La fiebre por si misma no origina nada más que malestar en algunos casos. Está muy difundida entre la población, sanitaria y no sanitaria, el concepto de fiebrefobia, algo que se debería evitar porque son mayores los beneficios que los perjuicios de tener fiebre y los antitérmicos no son inocuos. La Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) elaboró un decálogo de la fiebre donde explica con gran precisión todo esto. Además de esta, existe información para padres muy bien elaborada por la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría. Las familias se fijan en lo que hacemos los sanitarios y si nos obsesionamos con bajar la fiebre como sea, las familias harán lo mismo con sus hijos.

Los fármacos antitérmicos habituales son paracetamol e ibuprofeno. Las recomendaciones más precisas indican utilizarlos de forma aislada y no combinarlos ya que no existen pruebas suficientes que avalen su uso combinado. La combinación o alternancia de antitérmicos no mejora habitualmente el estado del niño y aumenta los efectos adversos de esos fármacos. Realmente conociendo la causa de la fiebre no importa tanto la temperatura que tenga el niño y lo que debemos tratar son síntomas y no mediciones aisladas de temperatura. Hay niños que apenas tienen fiebre pero el proceso febril les origina mucho malestar y debemos tratarlo. Por el contrario otros niños con fiebre alta están casi asintomáticos y bajar por bajar esa temperatura no es adecuado. Si deseas conocer más información acerca de la fiebre en niños lee el decálogo de la AEPap

Bronquiolitis 2015: comienza la temporada

La Bronquiolitis aguda es una entidad bien conocida por los pediatras. Cada año y entrado el otoño nos encontramos con ella tanto en Atención Primaria como en urgencias o en las plantas de hospitalización. Pero de la misma manera que es una vieja conocida para los pediatras, no nos ponemos de acuerdo ni en como diagnosticarla ni en como tratarla. La definición más aceptada, la de McConnochie, no se aplica con frecuencia y nos encontramos con niños que presentan bronquiolitis en más de una ocasión e incluso "bronquiolitis de repetición". Y con relación al tratamiento nos cuesta mucho aceptar lo que las Guías y Protocolos actuales recomiendan y NO recomiendan. Por esto y porque comienza ahora su temporada debemos revisar muy bien este tema y saber que tenemos recientes "Guías de práctica clínica" con recomendaciones muy precisas, recomendaciones de la Conferencia de Consenso de la Bronquiolitis Aguda en España (2010) que deberían evitar que disminuya notablemente la gran variabilidad en el manejo de esta patología. Además disponemos de información concisa para padres como la que nos proporciona la Sociedad Española de Urgencias de Pediatría (SEUP). Por último citar la magnífica revisión NICE de mayo de este año sobre bronquiolitis.  Nos recuerda qué pacientes se pueden tratar de forma ambulatoria y cuales deben ser ingresados y sobre todo nos recuerda qué NO deberíamos utilizar habitualmente en el manejo de las bronquiolitis: 

* Antibióticos

* Suero salino hipertónico

* Adrenalina nebulizada

* Salbutamol

* Montelukast

* Corticoides.

Mantener una buena hidratación y oxigenación son las bases del tratamiento de soporte de las bronquiolitis.

Semana Mundial de la Lactancia Materna 2015 en Cantabria

Se celebró durante la semana pasada en Europa la Semana Mundial de la Lactancia Materna 2015. El lema este año ha sido "Amamantar y trabajar" y algunos de sus objetivos han sido: Unir esfuerzos para conseguir que las madres puedan compatibilizar trabajo y lactancia, desarrollar acciones para que las madres no suspendan la lactancia al incorporarse de nuevo a sus trabajos e informar sobre los Derechos de Maternidad y concienciar a los legisladores para que los mejoren. 

En Cantabria la Asociación de Apoyo a la Lactancia Materna "La Buena Leche" ha desarrollado un intenso programa de actividades entre los que destacaba la inauguración de la nueva sede en Castro Urdiales y para finalizar una charla coloquio en la que tuve el gusto de participar con un gran número de madres y padres. Durante más de 2 horas estuvimos comentando numerosos aspectos acerca de las rutinas hospitalarias, dificultades que nos encontramos al inicio y durante la lactancia materna, como buscar soluciones y como no, la importancia que tienen los grupos de apoyo a la lactancia para que esta funcione. Los grupos de apoyo a la lactancia forman parte del Decálogo para ser hospital IHAN . Ha sido una magnífica experiencia participar en esta actividad y seguro que en no mucho tiempo se podrá repetir.