Día Mundial del asma

Ayer día 3 de mayo se celebró el Día Mundial del asma bajo el lema "Puedes controlar tu asma". Este proyecto está impulsado desde hace 18 años por la Iniciativa Global para el asma (GINA) y la Organización Mundial de la Salud (OMS) y pretende informar y concienciar a la población sobre una enfermedad que afecta a un 5-10% de la población mundial, sobre todo niños y adolescentes y que consume numerosos recursos económicos.

El autocontrol en el asma, como ocurre en otras enfermedades crónicas, es muy importante. Los pediatras debemos establecer unas instrucciones precisas sobre el tratamiento de base (cuando está indicado) que debe ser muy bien explicado a la familia y en su caso al paciente. 

Pero además:  

* Debemos explicar la importancia que tiene el adecuado cumplimiento terapéutico

* Debemos explicar los factores que desencadenan o empeoran el asma

* Debemos explicar como se reconocen los síntomas de una crisis de asma

* Debemos explicar como se trata adecuadamente una crisis de asma  

Hace ahora dos años el Grupo de Vías Respiratorias de la Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) estableció su "Decálogo del asma" . Con este documento que está plenamente vigente en la actualidad, pretendía y pretende alertar entre otras cosas, sobre la sintomatología de la enfermedad, sobre los desencadenantes del asma, sobre la medicación utilizada en el asma, los broncodilatadores en las agudizaciones y los corticoides en el tratamiento de fondo, sobre los dispositivos para utilizar la medicación inhalada o sobre la importancia de tener un plan personalizado consensuado con el pediatra.

Es muy importante que los pediatras sigamos este decálogo de forma responsable, ello incidirá en la salud de nuestros pacientes

Recogida de muestra de orina en pacientes pediátricos

Desde hace mucho tiempo la recogida de orina en los pacientes pediátricos para el diagnóstico de infección urinaria es motivo de controversia. En primer lugar porque no parece conveniente recoger orina en pacientes asintomáticos o con una sintomatología que no oriente hacia una infección de orina. En segundo lugar es fundamental recoger una muestra de orina en condiciones adecuadas para que la orina no se contamine y tengamos un falso positivo.

Entonces ¿como debería recogerse orina en niños bien para hacer una tira de orina, un sedimento o un urocultivo?

* En los niños que controlan la orina no hay dudas de como hacerlo: se recoge orina de la mitad del chorro miccional.

* En los niños que no controlan la micción y se requiere diagnóstico o tratamiento inmediato, se recomienda una técnica de recogida del urocultivo que minimice el riesgo de contaminación (sondaje uretral o punción vesical). La elección dependerá de los medios disponibles y del adiestramiento.

* En los niños que no controlan la micción pero no se requiere diagnóstico o tratamiento inmediato se pueden emplear inicialmente técnicas diagnósticas no cruentas pero bien realizadas (bolsa perineal o recogida de orina al acecho) para hacer la tira de orina o el sedimento. Si esta prueba está alterada, el urocultivo se recogerá de forma adecuada (sondaje uretral o punción vesical). A estas edades y bajo estas premisas la recogida de orina al acecho bajo adecuadas condiciones de asepsia está aceptada. La técnica depende del nivel de adiestramiento, medio y situación clínica del paciente. 

Puedes consultar la magnífica revisión realizada por la AEPap en su sección algoritmos.

Por último señalar que un paciente de especial cuidado para la recogida de la orina es el recién nacido y sobre todo si queremos recoger un urocultivo. El sondaje uretral a esta edad no está recomendado y la punción vesical se debe hacer con control ecográfico. Por eso la recogida de orina "al vuelo" a esta edad es tan importante. En el siguiente vídeo puedes ver la técnica

Presencia de familiares en procedimientos cruentos en Pediatría

Es frecuente tener que realizar en pacientes pediátricos procedimientos cruentos que les originan enorme ansiedad. Hasta hace unos años todos estos procedimientos (curar una herida, extraer sangre, coger una vía venosa, hacer una punción lumbar, etc) se hacían siguiendo un modelo paternalista, con los padres en la sala de espera y el niño solo con el personal sanitario. 

Pero las cosas han cambiado mucho en los últimos años y ahora nuestro objetivo debe ser humanizar nuestras actividades y seguir un modelo centrado en el paciente y su familia. Todavía recuerdo durante mi primer año de residencia, que los niños ingresaban sin sus padres y quedaban a cargo del personal de enfermería. Ahora eso es impensable, afortunadamente. 

La humanización de la asistencia pediátrica sigue una tendencia imparable desde hace unos años. La desaparición de las salas nido para recién nacidos sustituidas por el contacto piel con piel (incluso en las cesáreas) y la humanización de la asistencia de las Unidades de cuidados intensivos neonatales con la entrada de los padres durante las 24 horas y el método "madre canguro" al día son ejemplos de ello.

Se han hecho numerosas encuestas para ver la opinión de padres y madres acerca de la conveniencia de que acompañen a sus hijos durante los procedimientos cruentos y los resultados indican que:

* La mayoría de familiares desean estar presentes mientras realizan a sus hijos procedimientos cruentos en urgencias con intención de calmarles.

* El principal argumento para no estar presentes es sentir que interfieren con los sanitarios

También se ha preguntado a los profesionales sanitarios y las respuestas de estos son:

* La presencia de los padres da a los niños gran apoyo emocional

* El principal motivo para no apoyar su presencia es la posible interferencia que provoquen con su trabajo 

* Apoyan la presencia más los médicos que las enfermeras

En general el personal sanitario accede sin demasidos problemas a los procedimientos menos cruentos (acceso venoso, curas, sondaje uretral, etc), pero pone más pegas o no permite la presencia ante procedimientos más cruentos (punción lumbar, maniobras de RCP, etc)

Se recomienda que los Servicios de Urgencias formen al personal para estas actividades y protocolicen la presencia de los padres en la mayoría de procedimientos cruentos. En dichos protocolos se debe considerar que la presencia de los familiares puede anularse ante algunas circunstancias, como por ejemplo si los familiares dificultan la adecuada asistencia médica.

La presencia de los padres acompañando a sus hijos durante los procedimientos cruentos ha aumentado en los últimos años, aunque aún hoy es escasa.

¿Como se debería planificar un embarazo?

Una vez celebrado el "Día Mundial de los Defectos Congénitos" el pasado 3 de marzo, me gustaría hacer énfasis en el aspecto quizás más importante que se quería trasmitir con esa celebración: la prevención primaria. Para ello me voy a referir a un magnífico documento "PROPOSITUS" elaborado hace 4 años para el ECEMC por Maria Luisa Martínez Frías, Maria Luisa Martínez Fernández y Eva Bermejo Sánchez.

Para hacer prevención primaria de defectos congénitos se debe planificar el embarazo de una manera adecuada, al menos 3 meses antes de abandonar el método anticonceptivo y lo deben hacer ambos progenitores. El motivo es que se debe cuidar el desarrollo de los gametos que intervendrán en la fecundación y eso lleva varias semanas. La edad ideal para planificar un embarazo debería ser entre los 22 y 34 años de edad, aunque la realidad es que en España el primero hijo se suele tener cerca de los 34 años o incluso después.

Las principales medidas preventivas a considerar por parte del padre y de la madre y desde al menos tres meses antes de buscar el embarazo son:

* Analizar la Historia Clínica de la pareja y de la familia

* Tomar 0.4 mg al día de ácido fólico. La madre además debe tomarlo al menos durante el primer trimestre del embarazo. 

* No consumir alcohol ni tabaco ni otras drogas. 

* Mantener una dieta equilibrada. 

* Evaluar su estado de inmunizaciones y si no es adecuado deben vacunarse.

* Seguir las normas de protección de riesgos laborales y sobre todo en relación a radiaciones ionizantes, sustancias químicas, factores físicos, etc.

 

 

Todas estas medidas preventivas contribuyen a una adecuada formación y maduración de los gametos (espermatozoides y óvulos) algo fundamental para que el niño nazca sano.

Se puede consultar el documento completo aquí

Me gustaria por último señalar que un tipo de defectos congénitos que pueden aparecer son las malformaciones cerebrales. Si quieres saber acerca de esto y de como es el neurodesarrollo, Maria José Más te lo explica magnificamente en su blog, neuronas en crecimiento

¿Existen realmente los cólicos del lactante?

El denominado "cólico del lactante" es un síndrome conductual de etiología desconocida, que afecta a lactantes sanos en los primeros tres o cuatro meses de vida. Se caracteriza por llanto inconsolable e irritabilidad y es vivido por los padres con gran angustia y desolación. También en cierta medida por los profesionales sanitarios. No se sabe cual es su frecuencia real ya que según dicen los trabajos publicados afecta a "un 5-50% de los lactantes".

Wessel lo definió hace muchos años con la regla de los "tres": episodios de llanto que aparecen antes del tercer mes, que duran más de tres horas al día, más de tres días a la semana y que persisten más de tres semanas.

Se ha relacionado este síndrome con problemas digestivos (por eso se llama cólico) por ejemplo intolerancia a las proteínas de leche de vaca o a la lactosa, inmadurez intestinal y con determinadas técnicas de alimentación. Por eso para tratarlo se han utilizado fórmulas de soja o hidrolizados protéicos en niños alimentados con lactancia artificial o dietas exentas de proteínas vacunas para las madres que daban el pecho. Algunas recomendaciones hablan de utilizar homeopatía, por supuesto sin ninguna prueba científica que avale su uso (como ocurre habitualmente con la homeopatía).

 

Otros factores que se han relacionado con el "cólico del lactante" son el tabaquismo materno o factores sicosociales. 

 

Pero ¿existe realmente el "cólico del lactante" o más bien se trata de un cajón de sastre donde se incluyen síntomas que suelen tener los lactantes durante las primeras semanas de vida?.

 

Yo creo que debería desterrarse esta denominación ya que lo único que hace es confundir a las familias y a los profesionales sanitarios. 

 

En lugar de ello habría que diferenciar por una parte los lactantes que tienen problemas digestivos (por otra parte muy frecuentes) como regurgitaciones o vómitos y que suelen asociar con frecuencia llanto y malestar, incluso a veces rechazo ocasional de las tomas. Estos problemas digestivos son entre otros el reflujo gastroesofágico, la enfermedad por reflujo y la alergia/intolerancia a las proteínas de leche de vaca. 

 

Por otra parte estarían el resto de lactantes que lloran muchas horas al día a veces con ritmos de llanto bien definidos, que no asocian problemas digestivos claros y cuya sintomatología podría explicarse por la "teoría del cuarto trimestre" del pediatra americano Harvey Karp explicada en su libro "The happiest baby on the block". Según esta teoría los humanos nacen unos tres meses antes de tiempo para poder tener un parto seguro, pero nacen inmaduros y solo con capacidades básicas de supervivencia (respiración, succión y deglución). Estos lactantes inmaduros muchas veces lloran mucho y duermen mal, sobre todo si sus padres no dan respuesta a esta inmadurez de forma adecuada. Todo lo que sea dar respuesta al bebé mejora estos síntomas, pero no hacerlo (no cogerle en brazos o no darles alimentación a demanda) lo empeora. 

 

Los lactantes pequeños tienen de forma innata un reflejo calmante que se activa a través de lo que Karp denomina las 5 S (por las siglas en inglés): swaddling (envolver), side o stomach position (postura de lado o frente a barriga), shushing (ruido para acallar: shshshshsh...), swinging (mecer) y sucking (succionar). Es decir, que podemos calmar a estos lactantes si les envolvemos, si les colocamos de lado, con el ruído para acallarles, si les mecemos o si les permitimos succionar.

 

En el vídeo siguiente se puede visualizar como se puede activar el reflejo calmante

 

¿Debemos utilizar antitusígenos en Pediatría?

Uno de los síntomas habituales en pacientes pediátricos durante los meses de otoño e invierno es la tos. Las infecciones respiratorias agudas, sobre todo en lactantes y niños en edad preescolar, suelen cursar con tos. 

El fármaco más utilizado para el tratamiento de la tos en pacientes pediátricos es el dextrometorfano; también se suelen utilizar antihistamínicos como la cloperastina y en ocasiones codeína, aunque en algunos países está prohibida en pacientes pediátricos. En España la codeína tiene limitaciones de uso desde 2015: está contraindicada en menores de 12 años y no indicada en pacientes de 12 a 18 años que presenten disfunción respiratoria. 

 

En un estudio realizado en el País Vasco y que puede ser reflejo de lo que sucede en Atención Primaria, se concluye que más de un 30% de los pediatras utilizan antitusígenos a menudo.

 

Lo primero que debemos considerar ante un tratamiento es la necesidad del mismo. La tos es un mecanismo de defensa del tracto respiratorio y por eso suprimirla no parece al menos inicialmente buena idea. Además los fármacos citados anteriormente para tratarla no están exentos de efectos secundarios. Así el dextrometorfano actúa sobre el sistema nervioso central y a dosis altas tiene un efecto disociativo similar al de la ketamina. Por ello en algunos paises está prohibido su uso en menores de 18 años. La cloperastina es un antihistamínico con efectos colaterales antitusígenos, pero apenas hay trabajos que avalen su uso en pediatría. Algo parecido pasa con la codeína, que inhibe la tos por sus efectos a nivel del sistema nervioso central, pero que asocia posibles efectos secundarios que pueden llegar a ser fatales en algunas circunstancias. Una magnífica revisión del uso de antitusígenos la tienes aquí. 

 

Por eso si los fármacos antitusígenos apenas son útiles, si la mejoría que presentan los pacientes con ellos se debe fundamentalmente a un efecto placebo y estos fármacos no están exentos de efectos secundarios, no deberían usarse habitualmente y sobre todo en menores de 6 años. Para ello la Asociación de Pediatría de Atención Primaria (AEPap) elaboró hace unos años el "Decálogo de la tos" en el que recuerda que la tos es un mecanismo de defensa ante las infecciones respiratorias y que los fármacos antitusígenos pueden empeorar muchas enfermedades que cursan con tos. Por ello no se deben utilizar habitualmente y están contraindicados si el niño presenta (como ocurre muchas veces) dificultad respiratoria o al menos si su respiración no es normal.

 

Como en otras circunstancias en Pediatría, muchas veces es mejor no prescribir nada. Una adecuada explicación a los padres y alertar sobre como poder detectar un empeoramiento del cuadro clínico es lo más adecuado. 

Día Mundial de los Defectos Congénitos

El próximo 3 de marzo se celebra el Día Mundial de los Defectos Congénitos. Aproximadamente 3-4 % de los recién nacidos presentan un defecto al nacer, pero otros se manifiestan a lo largo de la vida. Se trata de alteraciones producidas en el embrión o en el feto que aparecen durante el embarazo, tras el nacimiento o a lo largo de la vida. Están originados por causas genéticas o ambientales, algunas de las cuales son conocidas. La mayoría de estos defectos congénitos no se pueden tratar y por lo tanto no se curan. Pero muchos defectos se pueden prevenir y así por ejemplo la administración de ácido fólico desde el periodo preconcepcional previene los defectos del tubo neural. Puedes ampliar tus conocimientos en la web de la fundación 1000 sobre defectos congénitos.

En el mundo hay muchas organizaciones que trabajan para la investigación acerca de los defectos congénitos:

- CDC - U.S. Centers for Disease Control and Preventión
- ECLAMC - Estudio Colaborativo LatinoAmericano de Malformaciones Congénitas
- EDRIC - European Dysmelia Reference Information Centre
- EUROCAT - European Surveillance of Congenital Anomalies
- IF SBH - International Federation for Spina Bifida and Hidrocepahlus
- ICBDSR - International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research
- March of Dimes
- Neonatal Alliance - Latin America and Caribbean Newborn Health Alliance
- NBDPN - National Birth Defects Prevention Network
- PAHO - Pan American Health Organization
- PMNHC - The Partnership for Maternal, Newborn & Child Health
- WHO Regional Office for South-East Asia
          

En España existe la Asociación Española para el Registro y Estudio de las Malformaciones Congénitas (ASEREMAC) que trabaja activamente hace 40 años para investigar sobre los defectos congénitos a través del Estudio Colaborativo Español de Malformaciones Congénitas (ECEMC) y que también participa activamente para celebrar este acontecimiento. Dirigido por la Dra. Maria Luisa Martínez Frías y Coordinado por la Dra. Eva Bermejo Sánchez como representantes del Grupo Coordinador, tiene una gran red de médicos por toda España que forman el Grupo Periférico.

El ECEMC tiene muchos problemas económicos desde hace muchos años y en la actualidad su situación es crítica por el escaso apoyo económico de la mayoría de las Comunidades Autónomas. Algunas de sus actividades como el SITE (Servicio de Información Telefónica para la Embarazada) y el SITTE (Servicio de Información Telefónica sobre Teratógenos Español), este para profesionales de la salud, han debido suspenderse en muchas provincias españolas. Eso supone que muchas mujeres y muchos profesionales no tienen acceso a una información precisa que suele ser imprescindible.

Si deseas más información sobre el Día Mundial de los Defectos Congénitos puedes hacerlo en la web del International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research (ICBDSR), cuya Presidenta actual es la Dra. Eva Bermejo Sánchez.